急性腦梗塞的溶栓治療業(yè)務學習第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

什么是腦梗塞

腦梗塞指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分和血液動力學改變是引起腦梗塞的主要原因。腦梗塞約占全部腦卒中的60%-80%。

第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的危害

在我國，每12秒鐘就會有1位腦卒中新發(fā)病者，每21秒鐘就有1人死于腦卒中。據(jù)專家介紹，目前腦卒中已成為我國第一大致殘和第二大致死疾病。另外，在存活下來的腦卒中患者中，大約有四分之三的人不同程度地喪失了勞動能力，其中重度致殘者占到4成。此外由于腦卒中治療費用很高，給很多患者造成了沉重的經(jīng)濟負擔。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的分類

動脈硬化血栓性腦梗塞（即腦血栓形成，最常見的類型）栓塞性腦梗塞（心源性－最常見；動脈源性；其他）

多發(fā)性腦梗塞腔隙性腦梗塞

出血性腦梗塞第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六診斷檢查CT掃描和MRI檢查是診斷腦梗死最有效的檢查方法。頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜。（早期無大面積腦梗死影像學改變）第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

腦梗塞的先兆癥狀

（1）頭暈，特別是突然感到眩暈。

（2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。

（3）暫時性吐字不清或講話不靈。

（4）肢體無力或活動不靈。

（5）與平時不同的頭痛。

（6）不明原因突然跌倒或暈倒。

（7）短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。

（8）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。

（9）惡心嘔吐或血壓波動。

（10）睡眠異常，整天昏昏欲睡—嗜睡狀態(tài)。

（11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主的抽動。

（12）突然但暫時出現(xiàn)的視物不清。

（13）突然發(fā)生性格、行為、智能等方面反常。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療急性腦梗塞的治療原則：

個體化、分型、分期進行治療第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（一）溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時以內(nèi)進行?？伸o脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓。常用藥物有鏈激酶、尿激酶、阿替普酶（rt–PA）（現(xiàn)用）。溶栓治療的主要危險性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機會更高。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（三）中醫(yī)中藥：中藥有復方丹參、銀杏葉制劑、血栓心脈寧片、舒血寧、刺五加注射液、燈盞花素注射液等，同時輔以針灸及按摩等治療。第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（四）抗血小板藥物：（1）阿司匹林：是經(jīng)濟、實惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/天。急性期可增加劑量至300mg/天。用藥過程不需要血液學方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。（2）抵克立得：可作為治療用藥和預防用藥，劑量及用法是125～250mg/天，進餐時口服。用藥過程中應檢測血象、肝功能及出凝血等。少數(shù)病人可能出現(xiàn)粒細胞減少、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用，出血時間延長，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。該藥價格較阿司匹林貴。（3）氯吡格雷：歐美已經(jīng)開始使用，該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

腦梗塞的治療（五）降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時內(nèi)使用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（六）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環(huán)和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（七）腦保護劑：（1）鈣離子拮抗劑：阻止細胞內(nèi)鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪和腦益嗪等。（2）胞二磷膽堿：具有穩(wěn)定細胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。（4）其它：維生素E、維生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（八）康復治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便開始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（九）一般治療：（1）調(diào)整血壓，腦梗塞時要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100時不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。（2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開。（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。（4）預防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。（6）早期活動防止褥瘡形成，每2小時翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。（7）加強營養(yǎng)。根據(jù)病人的具體情況行鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等，給病人創(chuàng)造恢復的機會。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六什么是溶栓療法

溶栓療法就是通過藥物使血管內(nèi)血栓溶解，達到血管再通的目的，從而使血流受阻的腦組織重新獲得血液供應，腦所支配的肢體恢復正常。溶栓療法包括靜脈溶栓和動脈溶栓兩種。靜脈溶栓是通過靜脈輸液用藥。我們采用的是靜脈溶栓。動脈溶栓則是從患者股動脈插入一根細導管直達大腦動脈栓塞部位，在數(shù)字減影血管造影(DSA)的輔助下，清晰地找到栓子堵塞的具體部位，然后將溶栓藥物直接注射到血栓中心溶解血栓。動脈溶栓未廣泛應用于臨床。但在臨床上，能如期溶栓的腦梗塞患者不到一成。

第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六？？？與人們的就醫(yī)觀念和中風的發(fā)病特點有關(guān)：

中風有時不會一下子半邊身子都癱掉，而是有可能只表現(xiàn)為半身無力，但還能動。也許過一會兒就好了，病人也就不去醫(yī)院了。人們的就醫(yī)觀念導致很多患者沒有把握好腦梗塞的時間窗(發(fā)病以后的時間長度)，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進行才有意義，這個時間限定在發(fā)病后3～6小時內(nèi)。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六大腦的特點在血液和氧氣的供應上，腦細胞就像一個“紈绔子弟”：它即好吃又懶做：好吃——對血液和氧氣的需求量特別大，而且每時每刻都需要腦血管為它供應血液和氧氣。懶做——它既不會制造能量和氧氣，也不能儲藏它們，而完全需要腦血管一刻不停地供應。

一旦腦血管出現(xiàn)意外，血液供應發(fā)生問題，只要超過6小時，腦細胞就會因為“斷糧”而死亡。而對已經(jīng)死亡了的腦細胞，就是華佗在世，也斷無回天之力。這就是救治中風病人必須爭分奪秒的原因。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療－藥物專家共識注射用阿替普酶（rt–PA）是目前被證實的治療超早期缺血性卒中最有效的藥物，循證醫(yī)學證據(jù)表明，符合適應證的急性缺血性卒中患者起病3h內(nèi)靜脈應用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓入選標準（NIHSS評分）年齡18—80歲臨床診斷為缺血性腦卒中，推測原因為腦缺血，CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變在癥狀出現(xiàn)的3～6小時內(nèi)開始溶栓卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，治療前無明顯改善，臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇和偏頭痛鑒別第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓排除標準1CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占位發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作3月內(nèi)有過卒中史發(fā)病前48小時內(nèi)應用肝素，并且APTT超出實驗室正常值的上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板計數(shù)＜10,000mm2血壓：收縮壓>180mmhg,或舒張壓>100mmhg;積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓指間隔至少10分鐘，重復3次測得的收縮壓>180mmhg或舒張壓>100mmhg第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓排除標準2血糖異常6個月內(nèi)有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華發(fā)令），INR＞1.5妊娠期或哺乳期者有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史出血性視網(wǎng)膜病細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎延長的或外傷性心肺復蘇（＞2min）第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓排除標準3急性胰腺炎潰瘍性胃腸疾?。?個月內(nèi)）動脈瘤、動靜脈畸形腫瘤嚴重肝臟疾病過去十天內(nèi)有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六準備？接到醫(yī)師電話后協(xié)調(diào)床位（35）、輸液泵、心電－血壓監(jiān)護儀到位；準備氧氣等備溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普鈉、奧美拉唑、多巴胺、一次性導尿管、繃帶、壓舌板等患者入院后立即進行溶栓工作。選用健側(cè)肢體靜脈穿刺，運用淺靜脈留置針在患者健側(cè)的肘正中靜脈和腳上各打一個，并遵醫(yī)囑一并采集靜脈血。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六給藥注射用阿替普酶：商品名愛通立規(guī)格：20mg、50mg，呈干粉狀，內(nèi)配注射用水r-tPA使用劑量為0.9mg/Kg，最大劑量為90mg。根據(jù)體重計算總劑量。將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，緩慢靜推，持續(xù)一分鐘以上，觀察5分鐘，檢查肢體活動情況、血壓、有無出血現(xiàn)象。將剩余的90%加入液體，以輸液泵靜滴，持續(xù)1小時。記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六一般護理密切監(jiān)測生命體征（尤其血壓）、神志、瞳孔變化最初24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束30min內(nèi)盡量避免留置導尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓后監(jiān)測溶栓期間密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、BP、HR

測BPq15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h

測脈搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h

神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)師需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出血惡化后及時復查頭顱CT，否則在24h復查CT第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓觀察記錄表

姓名

性別□男□女年齡

住院號

溶栓開始時間

年

月

日序號時間時間BPmmHgT℃PbpmRbpmSpO2%瞳孔左右神志00′115′———230′———345′———460′575′———690′———7105′———82h92.5h———103h113.5h———124h134.5h———145h155.5h———166h176.5h———187h第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六最常見的不良反應－出血表面出血：穿刺部位或血管損傷處出血內(nèi)出血：胃腸道、泌尿生殖道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)性臟器出血死亡和永久殘疾的報告見于發(fā)生卒中（包括顱內(nèi)出血）和其他嚴重出血事件的患者第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rt-PA作用的持續(xù)時間半衰期極短溶解纖維蛋白原4hr溶解＜40%，24hr溶解＞80%癥狀性顱內(nèi)動脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rt-PA輸注過程中注意事項出現(xiàn)下列情況，停止輸注：＊過敏反應，顯著的低血壓/舌源性腫脹＊神經(jīng)功能惡化：－意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）