膿毒癥指南解讀課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期四\9點目錄膿毒癥診斷最新指南3.0解讀2膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機制1膿毒癥的快速篩查qSOFA3膿毒癥與感染性休克治療42當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期四\9點2023/5/303當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期四\9點2023/5/304當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期四\9點2023/5/305當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期四\9點2023/5/306當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期四\9點A.認(rèn)識過程2023/5/307當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期四\9點A.1991年Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足2條標(biāo)準(zhǔn):體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細胞計數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚桿狀核粒細胞>10%膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染（缺乏特異性和敏感性！不能反應(yīng)器官功能障礙?。┠摱拘孕菘?嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。2023/5/308當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期四\9點A.2001年Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義擴展了診斷標(biāo)準(zhǔn)未得到廣泛應(yīng)用2023/5/309當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期四\9點A.基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性2023/5/3010當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期四\9點B膿毒癥新定義（Sepsis3.0）膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。2023/5/3011當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期四\9點

定義認(rèn)為：膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。膿毒癥新定義強調(diào)感染導(dǎo)致的器官功能障礙，反應(yīng)了比普通感染患者更復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反映機體對感染產(chǎn)生的適度反應(yīng)，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis3.0的定義不在采用SIRS概念。2023/5/3012當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期四\9點膿毒癥發(fā)病機制研究

一直以來，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機制復(fù)雜，涉及機體多臟器功能改變。對其發(fā)病機制的探索一直是全世界研究的熱點。以下將國內(nèi)外對膿毒癥發(fā)病機制的研究進展匯總并分類敘述，以便大家及時了解相關(guān)動態(tài)。2023/5/3013當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期四\9點

一、膿毒癥早期促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的動態(tài)平衡膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），多由細菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲感染引起。二、內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系膿毒癥時全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素Ⅱ及血流動力學(xué)的改變均可使內(nèi)皮細胞損傷

三、膿毒癥時的凝血功能障礙彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是最嚴(yán)重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進展至MODS的重要機制之一。膿毒癥時由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了凝血系統(tǒng)。同時，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進一步發(fā)展至嚴(yán)重膿毒癥四、腸道細菌/細菌內(nèi)毒素（LPS）移位在嚴(yán)重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細菌和LPS經(jīng)門脈系統(tǒng)和腸系膜淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)，誘導(dǎo)多種細胞因子釋放，活化炎癥級聯(lián)反應(yīng)并激活獲得性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機體對炎癥、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)失控，是膿毒癥患者發(fā)生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵因素2023/5/3014當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期四\9點SOFA≥2分B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis3.0）2023/5/3015當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期四\9點SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達10%B.序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）2023/5/3016當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期四\9點B.膿毒癥的篩查2023/5/3017當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期四\9點格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運動反應(yīng)記分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動1注意：正常15分，最差3分，13~15分為輕度意識障礙，9~12分為中度意識障礙，3~8分為重度意識障礙，評分越低說明病情越重，預(yù)后越差。小于或等于8分者為重癥。判斷昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：1，不能自動睜眼

2，不能說出可以理解的語言（發(fā)音或喊叫不屬于可理解的語言）。

3，不能按吩咐做動作。

2023/5/3018當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期四\9點2023/5/3019當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期四\9點A.膿毒性休克定義不統(tǒng)一選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2023/5/3020當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期四\9點C.膿毒性休克新定義（Sepsis3.0）膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常顯著增加病死率符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%。三個變量2023/5/3021當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期四\9點C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程2023/5/3022當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期四\9點C.新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷對于感染本身引起的某個局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）細菌、病毒、支原體引起的機體反應(yīng)和器官損害特點是不一樣的2023/5/3023當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期四\9點1、補液2023/5/3024當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期四\9點2、抗感染：一旦發(fā)病，立即上2023/5/3025當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期四\9點3、升血壓2023/5/3026當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期四\9點4、控制血糖2023/5/3027當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期四\9點5、腸內(nèi)營養(yǎng)支持2023/5/3028當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期四\9點6、深度鎮(zhèn)靜：腦子容易壞掉2023/5/3029當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期四\9點7、肺保護性通氣：