南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科莊寶雄外科感染外科感染

概念

需要手術(shù)治療的感染性疾病如：創(chuàng)傷、燒傷、器械檢查、插管后并發(fā)感染外科感染

特點(diǎn)

致病菌種類多局部癥狀明顯局部組織損壞外科感染分類

致病菌（特異性與非特異性）病程（急性、亞急性、慢性）發(fā)生情況

（原發(fā)、繼發(fā)、內(nèi)源、外源、二重、條件、院內(nèi)）外科感染——病原菌★金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)、膿液粘稠、黃色無臭產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶易耐藥局限化、轉(zhuǎn)移性膿腫可引起癤、癰、急性骨髓炎等光鏡下的金葡菌電鏡下的金葡菌外科感染——病原菌★鏈球菌

膿液稀薄、淡紅、量多產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等

感染易擴(kuò)散

可引起蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎外科感染——病原菌革蘭氏染色下的鏈球菌外科感染——病原菌★其他病原菌大腸桿菌綠膿桿菌變形桿菌克雷白桿菌、腸桿菌、沙雷氏菌厭氧擬桿菌外科感染——病原菌外科感染轉(zhuǎn)歸因素致病菌的數(shù)量及毒力局部抵抗力全身抵抗力及時(shí)和正確的治療外科感染——病理★非特異性感染

炎癥好轉(zhuǎn)炎癥擴(kuò)散局部化膿轉(zhuǎn)為慢性感染★特異性感染結(jié)核：局部形成浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪

樣壞死、冷膿腫

破傷風(fēng)：引起肌肉強(qiáng)直，不引起局部炎癥

氣性壞疽：細(xì)菌毒素使血細(xì)胞肌細(xì)胞崩解，

局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反應(yīng)。

外科感染——病理外科感染臨床表現(xiàn)

局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙全身：發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力器官系統(tǒng)的功能障礙特異性表現(xiàn)診斷癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+穿刺抽膿（液）外科感染預(yù)防1、開展衛(wèi)生宣教2、加強(qiáng)勞保安全3、加強(qiáng)危重、放療、化療病人醫(yī)護(hù)4、手術(shù)無菌操作5、在人體進(jìn)行任何操作均要遵守?zé)o菌原則6、積極治療原發(fā)病，增強(qiáng)抗感染能力，應(yīng)用免疫療法7、合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物外科感染——治療★局部治療患部制動(dòng)、休息外用藥：33%硫酸鎂濕敷理療手術(shù)：膿腫切開引流或發(fā)炎臟器切除★全身治療對(duì)癥支持治療中藥激素（必要時(shí)）抗感染藥物外科感染——治療外科感染——皮膚與軟組織感染★癤

致病菌為金葡菌單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺毛囊口膿皰或炎性硬塊，紅腫痛伴有全身癥狀

危險(xiǎn)三角及癤病局部20%魚石脂外敷、切開引流+抗炎外科感染——皮膚與軟組織感染★

癰

致病菌為金葡菌多個(gè)相臨毛囊和皮脂腺或汗腺片狀醬紅色炎癥浸潤塊、質(zhì)硬、分界不清、蜂窩狀伴有全身癥狀局部硫酸鎂外敷、切開引流+抗炎

外科感染——皮膚與軟組織感染外科感染——皮膚與軟組織感染★急性蜂窩織炎致病菌為溶血性鏈球菌和葡球菌皮下、筋膜下或深部疏松組織彌漫性、界不清，紅腫熱痛下肢血絲蟲感染致橡皮腫局部硫酸鎂濕敷+理療+切開引流+抗炎外科感染——皮膚與軟組織感染★丹毒（俗稱流火）致病菌為β-溶血性鏈球菌皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管片狀紅疹、界清下肢血絲蟲感染致橡皮腫局部硫酸鎂濕敷+抗炎外科感染——皮膚與軟組織感染外科感染——皮膚與軟組織感染★急性淋巴管炎致病菌為溶血性鏈球菌四肢淋巴管一條或數(shù)條紅線處理原發(fā)灶+抗炎外科感染——皮膚與軟組織感染★急性淋巴結(jié)炎繼發(fā)其他化膿感染淋巴結(jié)腫大、壓痛，后期融合常有畏寒、發(fā)熱、頭痛處理原發(fā)灶+局部熱敷+切開引流+抗炎外科感染——皮膚與軟組織感染外科感染——手部急性化膿性感染手的解剖特點(diǎn)掌面表皮厚、角化明顯掌面皮下致密纖維組織索掌面皮下致密而背面皮下松弛手指結(jié)構(gòu)致密，感染后張力高、疼痛劇烈腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延★甲溝炎

致病菌為金球菌指甲一側(cè)軟組織感染，可蔓延至對(duì)側(cè)或甲下積膿熱敷+理療+抗炎+切開引流或拔甲外科感染——手部急性化膿性感染★膿性指頭炎

致病菌為金球菌末節(jié)掌面皮下組織感染腫脹不明顯但劇痛，可致指骨壞死熱鹽水+抗炎+早期切開減壓外科感染——手部急性化膿性感染★化膿性腱鞘炎致病菌為金球菌除末節(jié)外均勻腫脹、屈曲、伸指痛、無波動(dòng)拇指和小指滑膜炎、食指魚際間隙、中指及無名指掌中間隙局部制動(dòng)、熱敷+抗炎+早期切開引流外科感染——手部急性化膿性感染無名指基節(jié)腫脹

屈肌腱內(nèi)可見膿液

外科感染——手部急性化膿性感染外科感染——全身性外科感染全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS

多器管功能不全綜合征MODS

膿毒癥菌血癥SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndromeMODS:mutipleorgandysfunctionsyndrome

病因

致病菌數(shù)量多+毒力強(qiáng)+全身抵抗力下降靜脈導(dǎo)管感染（Catheter-relatedinfection)

腸源性感染（gutderivedinfection)外科感染——全身性外科感染★全身性感染的常見致病菌

革蘭染色陰性桿菌（G-）大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌內(nèi)毒素→低溫、低白細(xì)胞、低血壓革蘭染色陽性桿菌（G+）金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌外科感染——全身性外科感染★全身性感染的常見致病菌

無芽孢厭氧菌混合感染真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌外科感染——全身性外科感染★條件性感染廣譜抗生素長期應(yīng)用免疫治療長期留置靜脈導(dǎo)管

外科感染——全身性外科感染

臨床表現(xiàn)

SIRS診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者體溫>38℃或<36℃

心率>90次/分呼吸>90次/分或PaCO2<4.3KPaWBC>12000/mm3或<4000/mm3

外科感染——全身性外科感染外科感染——全身性外科感染臨床表現(xiàn)

膿毒癥表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱

頭痛、頭暈脈速、呼吸急促肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、

WBC↑、血細(xì)菌培養(yǎng)

臨床表現(xiàn)

膿毒癥表現(xiàn)

G+膿毒癥G+膿毒癥真菌性敗血癥致病菌金葡菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌白色念珠菌毒素外毒素內(nèi)毒素發(fā)熱有或無寒戰(zhàn)稽留熱突起寒戰(zhàn)間歇熱突起寒戰(zhàn)高熱白細(xì)胞↑↓↑↑休克晚早早外科感染——全身性外科感染診斷

血臨床表現(xiàn)+膿細(xì)菌培養(yǎng)尿外科感染——全身性外科感染治療原發(fā)性感染灶的處理抗菌藥物的應(yīng)用支持療法對(duì)癥治療重要臟器功能的維護(hù)

外科感染——全身性外科感染破傷風(fēng)

破傷風(fēng)桿菌感染三大條件傷口缺氧環(huán)境有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)★病理生理

痙攣毒素+溶血毒素神經(jīng)細(xì)胞突觸阻止釋放抑制性介質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性↑肌肉痙攣有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)★臨床表現(xiàn)潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣咀嚼肌→面部表情肌→頸→背→腹

→四肢肌→膈有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)★預(yù)防自動(dòng)免疫法：類毒素

0.5ml14-8周

0.5ml半年

0.5ml5年

0.5ml

被動(dòng)免疫法：抗毒素

TAT皮試

TAT1500U皮下注射

有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)★

治療原則

清除毒素來源中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)★治療措施

徹底清創(chuàng)應(yīng)用抗毒素：TAT10000~60000U+5%GS靜滴鎮(zhèn)靜：靜滴安定或冬眠Ⅰ號(hào)

氯丙嗪50mg

非那根50mg冬眠Ⅰ號(hào)+5%GS250ml

度冷丁100mg有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)★治療措施防治并發(fā)癥：肺部感染氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸大劑量青霉素補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水電平衡有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)有芽孢厭氧菌感染——破傷風(fēng)氣性壞疽

由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。

病理類型可分為：①芽孢菌性肌壞死；

②芽孢菌性蜂窩織炎。有芽孢厭氧菌感染——?dú)庑詨木摇锱R床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)：患處沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛?；继幠[脹嚴(yán)重為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性泡。傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。

有芽孢厭氧菌感染——?dú)庑詨木?/p>

嚴(yán)重的全身反應(yīng)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、

呼吸緊迫、脈搏細(xì)速，晚期血壓下降、昏迷。傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有氣體。★臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)有芽孢厭氧菌感染——?dú)庑詨木覛庑詨木业募乃烙醒挎邊捬蹙腥尽獨(dú)庑詨木摇镱A(yù)防：徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。有芽孢厭氧菌感染——?dú)庑詨木摇镏委?/p>

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉

傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

2、高壓氧艙療法

3、應(yīng)用抗菌素：青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，

應(yīng)大劑量靜脈注射。

4、全身支持療法有芽孢厭氧菌感染——?dú)庑詨木彝饪茟?yīng)用抗菌藥物的原則★適應(yīng)證

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征嚴(yán)重感染大面積燒傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備急癥手術(shù)病人其他部位有感染營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、

化療病人需行手術(shù)進(jìn)行人造物留置有心瓣膜病或已植入人工心臟