第第頁68例氣管切開患者高壓氧治療的護理【關鍵詞】高壓氧氣管切開護理

【中圖分類號】R459.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2014）01-0092-01在高氣壓環(huán)境下，呼吸氣體中氧氣的分壓大于0.1MPa稱高壓氧，臨床高壓氧治療時常以純氧為呼吸氣體[1]。高壓氧治療能改善大腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，促進腦功能恢復，目前被認為是各種原因引起的腦功能障礙治療的主要方法之一，嚴重腦功能障礙患者常并發(fā)嚴重肺部感染，臨床采用氣管切開進行救治時，氣管與外界形成直接呼吸通道，而目前國內醫(yī)院氧艙大多數為空氣加壓艙，氣管切開患者由于呼吸通道的改變，無法按常規(guī)戴面罩吸氧治療。為保證氣管切開患者進行安全有效的的高壓氧治療，需要全面合理的護理。我院高壓氧科自2007年1月～2012年12月間，共收治氣管切開危重患者68例，陪艙護理總數1244例次，無患者因護理不當中斷治療，現將護理體會，總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組病人68例，男性44例，女性24例，年齡7歲～76歲，其中腦外傷35例，腦出血21例，各種原因心肺復蘇后5例，腦炎3例，重度一氧化碳中毒昏迷2例，熱射病1例，其它化學氣體中毒1例。

1.2高壓氧治療方案

采用大型多人空氣加壓艙，加壓15min，壓力至0.2MPa，穩(wěn)壓吸氧20min*3，中間休息5min*2，減壓20min。

1.3呼吸回路連接裝置

需麻醉呼吸回路1套，吸氧管和三通管各1套，醫(yī)用滅菌乳膠手套1只。使用時剪下乳膠指套，乳膠指套兩端須開口，將呼吸回路彎成"L"型，將其一端套上兩頭開口的醫(yī)用滅菌乳膠指套后并用膠布固定與吸氧三通管連接，另一端直接嵌入氣管套管外口且不漏氣，此方法能保證病人在高氣壓環(huán)境中吸入純氧，無呼吸阻力，病人呼出的氣體全部排在艙外。

2護理

2.1治療前的準備

2.1.1陪艙人員的組成由?？漆t(yī)護人員或高壓氧醫(yī)護人員組成。對于氣管切開患者需1名專業(yè)醫(yī)護人員陪艙。

2.1.2氧艙系統(tǒng)的準備檢查各系統(tǒng)裝置是否完好，確保安全運行。加強艙內消毒工作，防止交叉感染。安裝好呼吸回路連接裝置，備好急救物品，連接好負壓吸引瓶，準備好吸痰管、無菌手套和沖洗液，簡易呼吸囊。進艙前30min進行霧化吸入，徹底清除呼吸道分泌物，確保呼吸道暢通。

2.1.3患者的準備患者入艙前1～2h勿注入食物，以防食物反流入氣管，增加窒息危險，進艙前在病房行霧化吸入，入艙前吸痰，以清除呼吸道分泌物。氣管切口處換藥，用4層無菌紗布覆蓋。妥善固定氣管套管，松緊度以固定帶與皮膚間能伸進一指為宜。取下覆蓋在氣管套管口的鹽水紗布，防止艙內誤吸堵塞呼吸道。首次進艙者用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，以收縮粘膜血管，減輕水腫，使咽鼓管通暢。如果套管氣囊內注入氣體者，抽取氣體注入生理鹽水4～5mL，確保外套管與周圍組織間連接緊密、無縫隙、無漏氣、避免通氣不足。明確各種導管的作用，并妥善固定并夾閉各種導管，如引流管，如胃管、尿管等，防止脫落或移位。患者平臥于治療車上，頭偏向一側。躁動者適當約束四肢，以免撥管自傷或損壞艙內設備，使用約束帶時注意松緊適宜，足夠寬度，防止過緊致血液循環(huán)障礙。

2.2高壓氧治療治療中護理

2.2.1加壓期護理加壓宜慢，以0.003～0.004MPa/min的速度升壓，協(xié)助患者做促進咽鼓管張開動作，昏迷者采用抬高下頜的方法，防止舌后墜，用滴管在患者口中滴水，每分鐘約4-6滴，使其做被動的吞咽動作。觀察患者情況，如有躁動、皺眉等表現，減慢加壓速度，避免發(fā)生中耳氣壓傷。加壓階段空氣密度增加、呼吸阻力增大，部分氣管切開患者出現呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套管中噴出等現象，此時立即通知操艙者停止加壓，觀察患者面色和呼吸情況，待患者癥狀緩解，繼續(xù)緩慢加壓。如痰液污染外套管下紗布，應及時清理更換。

2.2.2穩(wěn)壓吸氧的護理穩(wěn)壓吸氧期間，將呼吸回路裝置前端的氣管套管接頭嵌入患者的氣管套管內口，使呼吸回路裝置與艙內吸排氧閥總管和患者氣管套管內口連接，形成密閉式供氧通道，將氧流量控制在200L/h（3.3L/min），呼吸困難者可加大供氧流量；患者咳嗽咳痰時，陪護人員立即拔出呼吸回路裝置前端的接頭，讓患者自行咳出或用艙內負壓吸引器吸出痰液，吸痰時要嚴格執(zhí)行無菌技術，選擇適宜的一次性吸痰管，口鼻腔與套管內吸痰管應分開，吸痰動作應輕柔，抽痰時間以10～15s為宜，不易過深。

2.2.3減壓期護理減壓時艙內溫度下降，要注意保暖。開放各種引流管，如胃管、尿管等，保持引流通暢，避免減壓時空氣膨脹造成張力性胃腸道或膀胱急性擴張。減壓時腦血管相對擴張、腦血流量增加，減壓過快可發(fā)生顱內壓增高、腦水腫反跳現象[1]，因此，減壓宜慢，本組以0.003MPa/min的速度勻速減壓，并密切觀察意識、瞳孔的變化。進艙治療前1h使用脫水劑可防止減壓時顱內壓回升。需注意的是，減壓時盡量不要吸痰，以免引起劇烈刺激性咳嗽反射，導致肺氣壓傷的發(fā)生。需要吸痰時，先暫停減壓，待吸痰完成后，再進行減壓。

2.2.4呼吸道的護理氣管切開患者呼吸道及肺在高壓艙受到高濃度氧的刺激可引起呼吸道分泌物增多，在艙內注意及時吸痰，并注意觀察痰液的量、性質。艙內壓低于0.03MPa（表壓）時用50～100ml的注射器吸痰，艙內壓達0.03MPa（表壓）以上時，可使用艙內負壓吸引器吸痰。艙內吸痰是利用艙內外的氣壓差來實施的，在加壓、穩(wěn)壓和減壓階段其壓差是不同的，必須設有負壓調節(jié)閥，根據患者的不同情況，將負壓值調到適宜水平，成人一般30～40kPa，防止吸力過大損傷氣管黏膜。使用前先緩慢打開手控開關，用備好的沖洗液試驗吸引力，吸痰時動作輕柔敏捷，吸痰管插入不能過深，以免引起劇烈咳嗽，吸引時邊退邊吸，每次吸引不能超過10～15s。每次吸痰完畢應更換吸痰管。

2.2.5嚴密觀察病情變化嚴密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔，注意觀察面部表情，吸氧時如出現口唇及面部肌肉顫動、面色蒼白、出冷汗、流涎、煩躁不安等氧中毒先兆[1]，應立即停止吸氧，改吸艙內空氣。觀察有癲癇史的患者有無陣攣性或強直性抽搐，如出現抽搐要防止舌后墜，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑肌內注射地西泮，不可在抽搐時減壓，防止發(fā)生肺氣壓傷。本組未出現氧中毒表現，有1例出現強直性抽搐，伴有雙眼上翻，口吐白沫，肌注地西泮針10mg后緩解。

2.3出艙后護理

檢查患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸等，如有異常應報告醫(yī)生處理。特別需注意頸部及下頜部軟組織有無腫脹表現，如出現皮下氣腫，需停止高壓氧治療1周；本組患者中出現2例頸部皮下氣腫情況，均及時發(fā)現。將呼吸回路連接裝置、三通管與吸排氧波紋管分離，用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡消毒30min，沖洗后晾干備用。

3討論

氣管切開患者常因中樞直接和間接損傷，誤吸、咳嗽和吞咽反射減弱，以及神經源性肺水腫和肺部感染等原因，導致急性呼吸功能障礙。為了改善呼吸功能，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息，提高氧利用，增加血氧飽和度，改善低氧血癥及腦缺氧，減少二次腦損傷，臨床常采用氣管切開救治，但氣管切開破壞了呼吸道自然防護屏障，使病原菌容易黏附繁殖，并通過此通道直接進入肺部，使肺部感染進一步加重。為了糾正低氧血癥，減輕肺部感染，促進意識恢復，減輕神經系統(tǒng)癥狀，對符合進艙條件，無絕對禁忌癥者應盡早行高壓氧治療。高壓氧治療嚴重腦功能障礙及肺部感染療效肯定。因為高壓氧使血中溶解氧量顯著增加，從而使血氧含量增加，血氧彌散能力增強，有利于糾正低氧血癥；且高壓氧可調節(jié)血管舒縮功能，增加缺血區(qū)的血流量和椎基底動脈供血，使得腦干和網狀激活系統(tǒng)氧分壓相對增高，有利于腦干功能活動，對昏迷患者的恢復起到一定的促醒作用；高壓氧能增強微循環(huán)血液流變功能，改善缺血缺氧組織血供，促進側支循環(huán)的建立，有利于受損腦細胞的修復和神經功能的改善[1]。另外，高壓氧治療時患者肺毛細血管擴張，利于降低肺靜脈壓力，修復、維持內皮細胞的完整，降低肺毛細血管通透性，減輕肺泡外間質的含水量，有利于肺水腫消退[2]。高壓氧改善了呼吸中樞抑制，使肺潮氣量增加，患者自主呼吸能力增強、咳嗽功能恢復。高壓氧使肺泡氧分壓提高，肺泡外間質水分向順應性好的肺泡轉移，利于濕化、稀釋黏稠痰。本組