肝硬化1當前第1頁\共有37頁\編于星期三\19點

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點：廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、結締組織增生。

臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴重并發(fā)癥。肝硬化

2當前第2頁\共有37頁\編于星期三\19點病因

*****代謝障礙

營養(yǎng)障礙

免疫紊亂

隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化*****病毒性肝炎

酒精中毒膽汁淤積

循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物3當前第3頁\共有37頁\編于星期三\19點發(fā)病機理

演變過程有四個方面

1.廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

2.殘存肝細胞無正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團（再生結節(jié)）

3.纖維間隔形成，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割，形成假小葉――典型、特異性

4.肝臟血液動力學變化4當前第4頁\共有37頁\編于星期三\19點病理

大體形態(tài)：

肝臟變形，早期由于結節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節(jié)

5當前第5頁\共有37頁\編于星期三\19點*6當前第6頁\共有37頁\編于星期三\19點7當前第7頁\共有37頁\編于星期三\19點一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。臨床表現(xiàn)

肝功代償期

肝功失代償期8當前第8頁\共有37頁\編于星期三\19點一、代償期：

1.乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正?；蜉p度異常臨床表現(xiàn)

9當前第9頁\共有37頁\編于星期三\19點二、失代償期：主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，肝病面容；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。2.消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；腹瀉、腹脹、腹水。臨床表現(xiàn)

10當前第10頁\共有37頁\編于星期三\19點臨床表現(xiàn)

3.

出血、貧血：出血：凝血因子減少

脾功能亢進

毛吸血管脆性增加有關貧血：營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進11當前第11頁\共有37頁\編于星期三\19點4.

內分泌紊亂：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調,閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)

12當前第12頁\共有37頁\編于星期三\19點圖示肝掌和蜘蛛痣13當前第13頁\共有37頁\編于星期三\19點圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張14當前第14頁\共有37頁\編于星期三\19點(二)門靜脈高壓

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。

三大表現(xiàn)：脾大、側枝循環(huán)、腹水

其中側枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義

臨床表現(xiàn)

15當前第15頁\共有37頁\編于星期三\19點臨床表現(xiàn)

1、脾腫大16當前第16頁\共有37頁\編于星期三\19點2、側枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導致門-體側支循環(huán)建立

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

臨床表現(xiàn)

17當前第17頁\共有37頁\編于星期三\19點

3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn)

18當前第18頁\共有37頁\編于星期三\19點（三）肝觸診

肝大小與肝內脂肪浸潤、再生結節(jié)、纖維化程度有關

質硬、通常無觸痛，在肝細胞壞死或炎癥時可有壓痛并發(fā)癥

（脾臟觸診）臨床表現(xiàn)

19當前第19頁\共有37頁\編于星期三\19點并發(fā)癥

一、上消化道出血

二、肝性腦病

三、感染

四、肝腎綜合癥

五、原發(fā)性肝癌

六、電解質和酸堿平衡紊亂20當前第20頁\共有37頁\編于星期三\19點一、血常規(guī)二、尿常規(guī)三、肝功

代償期：正?；蜉p度異常

失代償期：轉氨酶升高四、免疫功能檢查五、腹水檢查實驗及其他檢查21當前第21頁\共有37頁\編于星期三\19點六、影像學檢查1.食道鋇透2.CT或MRI3.超聲七、內鏡

1.靜脈曲張程度

2.門脈高壓性胃病八、肝穿活檢九、腹腔鏡

實驗及其他檢查22當前第22頁\共有37頁\編于星期三\19點病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質地堅硬有結節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成（是診斷本病的金標準）

診斷要點23當前第23頁\共有37頁\編于星期三\19點無特效治療，采用綜合治療措施。關鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。

*門靜脈高壓的手術治療

*并發(fā)癥治療

*肝移植手術治療要點*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療24當前第24頁\共有37頁\編于星期三\19點營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關常用的護理診斷25當前第25頁\共有37頁\編于星期三\19點護理措施1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

（1）飲食護理：肝硬化病人的飲食以高熱量、高蛋白質、維生素豐富且易于消化的食物為宜，避免硬的粗糙刺激性食物。1）蛋白質：來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸增加攝入量，應選擇植物蛋白，例如豆制品。26當前第26頁\共有37頁\編于星期三\19點2）維生素：新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常食用以保證維生素的攝入3）限制水鈉：有腹水者應低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進水量限制在每天1000ml左右。

護理措施27當前第27頁\共有37頁\編于星期三\19點4）避免損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽。（2）營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。（3）營養(yǎng)狀況測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況。護理措施28當前第28頁\共有37頁\編于星期三\19點護理措施2.體液過多（1）體位：平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養(yǎng)，提高腎小球濾過率，應多臥床休息?？商Ц呦轮?，以減輕水腫。大量腹水者臥床時可取半臥位，以是膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內壓驟增：大量腹水時，以避免使腹內壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入：措施見飲食護理。29當前第29頁\共有37頁\編于星期三\19點護理措施（4）用藥護理：使用利尿劑時應特別注意維持水電解質和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。（5）腹腔穿刺放腹水的護理：術前說明注意事項，測體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷；術中及術后監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應；術畢以無菌敷料覆蓋穿刺部位；術畢縛緊腹帶；記錄抽出腹水的顏色、性質和量，標本及時送檢。30當前第30頁\共有37頁\編于星期三\19點護理措施（6）病情觀察：觀察腹水與下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重，并教會患者正確的測量和記錄方法。監(jiān)測電解質和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)并糾正，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。31當前第31頁\共有37頁\編于星期三\19點健康指導1．飲食指導

肝硬化病人的飲食既要保證營養(yǎng)又要遵守必要的飲食節(jié)制。食物結構應包括適當比例的蛋白質、脂肪、糖類、維生素和某些礦物質，并根據(jù)病情變化及時調整。肝硬化無并發(fā)癥病人宜食高熱量、優(yōu)質蛋白、富含維生素、易消化的食物，宜少量多餐。肝硬化病人血壓升高或出現(xiàn)肝性腦病時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸加量。

32當前第32頁\共有37頁\編于星期三\19點肝硬化有腹水者應低鹽或無鹽飲食，水限制在每天1

000

mL左右。食管胃底靜脈曲張者應清淡、易消化、溫涼飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、較硬的食物，進餐時要細嚼慢咽，防止食管胃底靜脈破裂出血。注意飲食衛(wèi)生，避免引起腸道感染，導致自發(fā)性腹膜炎和內毒素血癥，使肝腎功能迅速惡化。

健康指導33當前第33頁\共有37頁\編于星期三\19點健康指導2．休息與活動指導

肝硬化病人應保證充足的睡眠，生活起居要有規(guī)律。肝硬化代償期病人可適當從事較輕的工作，注意勞逸結合，以不感到疲勞為原則。肝硬化失代償期病人應多臥床休息，臥床可以增加肝臟的血流量，利于受損肝臟的恢復，有并發(fā)癥病人要臥床休息或絕對臥床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，并要抬高下肢減輕下肢水腫。34當前第34頁\共有37頁\編于星期三\19點

3．心理護理

肝硬化病人大多病史較長，病情遷延不愈，并發(fā)癥多，病死率高，病人有焦慮、恐懼、悲觀心理。護士應關心、體貼病人，耐心細致地做好病人的心理護理，告知病人只要聽從醫(yī)務人員的指導，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生或達到終生不發(fā)生嚴重并發(fā)癥，提高病人的生活質量。健康指導35當前第35頁\共有37頁\編于星期三\19點

4．皮膚護理

預防皮膚破損和繼發(fā)感染。病人宜穿著寬松柔軟的衣物；床鋪保持干燥、平