水電解質(zhì)酸堿代謝失衡患者的護理第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日概述正常人水電解質(zhì)及酸堿是在神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)。體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對恒定。當(dāng)機體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日體液的分布:成年男性體液占體重的60%,女性體液占體重的50~55%,小兒體液占體重的70~80%.體液的40%(女性35%)分布在細胞內(nèi),稱細胞內(nèi)液.20%分布在細胞外,稱細胞外液.5%在血管內(nèi)稱血漿,15%分布在細胞與細胞之間稱組織液尚有少量的液體分布在體腔(胸腔.腹腔)關(guān)節(jié)腔.胃腸道.腦脊髓腔內(nèi)稱為第三間隙液.

第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日

正常成人每日水出入量攝入(ml)排出(ml)飲水1000-1500顯性排出尿1000-1500飲食700糞150內(nèi)生水300隱性排除呼吸350-400

皮膚蒸發(fā)500合計2000-25002000-2500

第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日人體內(nèi)電解質(zhì)：

鈉是細胞外液中主要的陽離子正常血清Na+

濃度135～145mmol/L,成人每日

需要氯化鈉約5～9g

鉀是細胞內(nèi)液中的主要陽離子正常血清K+

濃度3.5～5.5mmol/L成人每日需要量3～4g

正常體液的滲透壓：290～310mmol/L（主要靠細胞內(nèi)外陽離子維持）鎂一半以上存在于骨骼中,其余幾乎都在細胞內(nèi),細胞外中鎂不超過總量的1%,正常的血清鎂濃度為0.7%～1.1mmol/L鈣99%存儲在骨骼中細胞外液含鈣很少,血清鈣濃度為2.25～2.75mmol/L正常血清磷濃度為0.96～1.62mmol/L第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿平衡及調(diào)節(jié)

體液保持一定的酸堿度（動脈血PH7.35～7.45）才有利于細胞代謝和正常的生理活動人體在代謝過程中不斷產(chǎn)酸和產(chǎn)堿,主要通過緩沖系統(tǒng)(如HCO3

/H2CO3)、腎和肺三個系統(tǒng)調(diào)節(jié)，不致使PH改變，如果超過代償能力，就會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日

水和鈉的代謝紊亂根據(jù)水、鈉丟失程度，臨床分：（一）高滲性缺水（二）低滲性缺水（三）等滲性缺水（四）水中毒第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日〖高滲脫水〗（hypertonicdehydration）（又稱原發(fā)性缺水）

缺水>缺鈉，細胞外高滲，血清鈉>150mmol/L【病因】

①攝入不足—缺水源、禁食

②丟水過多—高熱、出汗、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等

③高滲溶質(zhì)攝入過多—

輸入高滲液、鼻飼第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度：

輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀，丟失體重的2～4%

中度缺水：極度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的4～6%

重度缺水：除上述外，有體溫上升，燥狂、幻覺、譫妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丟失>體重的6%第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【診斷檢查】

1、尿少比重高>1.025以上。

2、血液檢查：血清鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積↑【處理原則】

1、消除病因

2、及時補液

補什么：水份，以補糖為主，適當(dāng)補鹽。

補多少：可按公式計算，也可用估計法

總補液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補：先糖后鹽，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日〖低滲脫水〗（hypotonicdehydration）（又稱繼發(fā)性缺水）

缺水<缺鈉血清鈉<135mmol/L

【病因】

1、攝鈉不足（醫(yī)源性問題）

2、鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）

3、水份攝入過多（精神障礙、醫(yī)源性）

第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【臨床表現(xiàn)】1、輕度缺鈉血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

2、中度缺鈉血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

3、重度缺鈉血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【診斷檢查】

1、尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯↓

2、血液檢查：血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積、血尿素氮均↑

第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【處理原則】

低滲性缺水可致低血鈉性休克、細胞腫脹及腦功能障礙，

1、及時除因

2、補液

補什么：補充氯化鈉（等滲鹽水或用3～5%氯化鈉）擴容恢復(fù)血容量。怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日〖等滲脫水〗（isotonicdehydration）（又稱急性失水、混合性失水）水鈉丟失大致相等血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因】

1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等）

2、鈉水?dāng)z入不足（惡心、厭食、無食源）。

3、體液不當(dāng)積蓄（胸水、腹水、水腫等）

第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【臨床表現(xiàn)】兼有缺水缺鈉的臨床癥狀

1、缺水癥狀：如少尿、惡心、乏力、厭食、皮膚口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明顯，缺水占5%。

2、缺鈉癥狀：主要是血容量減少癥狀：頸V下陷、脈細速、血壓下降。當(dāng)體液丟失6～7%時有明顯休克癥狀。且伴酸中毒?！驹\斷檢查】

1、尿液檢查：量少或無尿，比重高。

2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細胞壓積↑。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日【處理原則】

1、及時除因

2、補液，

補什么：補充等滲鹽水和平衡鹽液為主。

補多少：可按公式計算，也可用估計法，

總量=累積損失量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。

第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日水中毒是指機體攝水量超過排水量,水潴留體內(nèi)導(dǎo)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多,又稱稀釋性低鈉血癥.病因:腎功能不全,排尿能力下降

各種原因引起的ADH分泌過多

機體攝水過多或靜脈補液過多第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn):急性水中毒:因腦細胞腫脹和腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,引起神經(jīng),精神癥狀.例如:頭痛躁動、驚厥、甚至昏迷,嚴重者發(fā)生腦疝.慢性水中毒,可出現(xiàn)軟弱無力、嘔吐、惡心、嗜睡,皮膚蒼白第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日處理原則立即停止水分攝入,輕者在機體排出多余水分后,水中毒即可緩解,嚴重者需要使用利尿劑,例如:甘露醇\速尿第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日鉀代謝異常

正常血清鉀濃度3.5～5.5mmol/L。血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥；血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。臨床上以低鉀血癥常見。（一）低鉀血癥

1、病因病理：（1）攝入不足，如長期禁食。（2）喪失增加，如頻繁嚴重的嘔吐、腹瀉、長期胃腸減壓或利尿者。（3）鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如代謝性堿中度或糖原合成、蛋白質(zhì)合成時。第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日

2、臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低，軟弱無力（最早出現(xiàn)），抬頭翻身費力，軟癱，腱反射降低。（2）消化系統(tǒng)改變：腹脹、腸鳴音減弱或消失。（3）循環(huán)系統(tǒng)改變：心肌應(yīng)激性增強，出現(xiàn)心悸、心律不齊、血壓下降。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。

3、輔助檢查：血清鉀低于3.5mmol/L；心電圖T波低平、倒置，ST段下降，QT間期延長，如有U波出現(xiàn)，則可確診。第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日

4、治療要點：（1）控制病因：如止吐、止瀉。（2）防止并發(fā)癥：（3）及時補鉀：堅決禁止將10%氯化鉀溶液直接靜脈注射。5、靜脈補鉀必須要注意四原則：（1）不宜過早：見尿補鉀。補鉀時，成人尿量每小時不得少于40ml。（2）不宜過濃：濃度不得高于0.3%。（3）不宜過快：成人靜脈滴入不得超過60gtt/min。（4）不宜過多：每日補鉀量不得高于5g。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日（二）高鉀血癥

1、病因病理：（1）入量過多（2）排出減少（3）酸中毒（4）分解代謝增強，如嚴重的組織損傷。

2、臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕度高血鉀病人應(yīng)激性增加，病人可有手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽搐。重度的高血鉀病人則應(yīng)激性減低，病人常出現(xiàn)四肢無力，腱反射消失甚至遲緩性麻痹。（2）心血管系統(tǒng)：心室纖維顫動、心搏驟停，或心律不齊，心跳減慢而停止。（3）胃腸道系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心嘔吐，小腸絞痛、腹瀉。第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日

3、輔助檢查：（1）血清鉀高于5.5mmol/L。（2）心電圖改變，T波高尖，QRS波增寬，QT間期延長等。

4、治療要點：（1）停用一切含鉀的藥物或溶液。（2）降低血鉀濃度①禁鉀；②抗鉀：應(yīng)用鈣劑；③轉(zhuǎn)鉀：堿化細胞外液，促鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)；