氣管插管課件第一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日我們要討論的問題:1.為什么要做氣管插管？----適應(yīng)癥2.氣管插管的常用器具3.操作規(guī)范4.急診氣管插管與麻醉科氣管插管的區(qū)別5.訓練掌握氣管插管技術(shù)的必要性第二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管插管與呼吸道管理實質(zhì)是呼吸道的管理（氣道管理）氣管插管只是呼吸道管理的一種方法，并非全部，只是一項臨床操作技術(shù)。呼吸道管理的方法很多，有各自的適應(yīng)征如手法、喉罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道、氣管內(nèi)插管、支氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開等。第三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日介紹幾種常用的方法：手法開放氣道仰頭抬頦法托下頜法第四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日仰頭抬頦法第五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日托下頜法第六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日口咽通氣道、鼻咽通氣道第七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管術(shù)臨床麻醉氣道管理的重要手段麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的重要技能第八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管的概念

氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導管插入氣管內(nèi)。第九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管的臨床應(yīng)用臨床麻醉呼吸系統(tǒng)疾病的治療心肺復(fù)蘇第十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日——建立人工通氣道的可靠徑路。

其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸③增加有效氣體交換量④清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險⑥便于氣管內(nèi)給藥。

第十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日二、氣管插管適應(yīng)證1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁進行氣管內(nèi)吸引的病人4、實施正壓通氣5、對一些不利于病人生理的手術(shù)體位6、手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢。7、使用面罩控制呼吸困難的病人。第十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管插管的適應(yīng)證、禁忌證㈠適應(yīng)證呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件第十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日㈡禁忌證沒有絕對禁忌，只有相對禁忌~！喉水腫急性喉炎-----由于插管可使炎癥擴散頸椎骨折嚴重凝血功能障礙----易并發(fā)皮下及粘膜下廣泛岀血，插管可致呼吸道內(nèi)岀血，引起窒息，需待凝血機制糾正后再插管巨大主動脈瘤，特別是位于主動脈弓的動脈瘤第十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日插管前準備及麻醉第十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管術(shù)的裝置

㈠氣管導管

現(xiàn)在使用的氣管導管均由聚氯乙烯制成，且為高容量、低壓套囊。第十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日㈡喉鏡（laryngoscopes）喉鏡由喉鏡片（blade）、喉鏡柄（handle）和燈泡（bulb）構(gòu)成。直型喉鏡根據(jù)喉鏡片的外形（straightblade）彎型喉鏡（curvedblade）喉鏡根據(jù)其大小可分1～4個型號。第十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日

1、病史：復(fù)習病史，過去有無麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。一、術(shù)前檢查和評估第二十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日3、頭頸活動度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。一、術(shù)前檢查和評估第二十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日4、檢查甲頦距離：（thyromentaldistance)

正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。一、術(shù)前檢查和評估第二十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日5、口齒情況：正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指，此謂3-3-2法則。6、氣道分級(Mallampati氣道分級)：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部。一、術(shù)前檢查和評估第二十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級：只能看到軟腭Ⅳ級：只能看到硬腭一、術(shù)前檢查和評估第二十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴重時在全麻誘導時即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。一、術(shù)前檢查和評估第二十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管插管包：（面罩、氣管導管、喉鏡片、口咽通氣道、牙墊、管芯、吸痰管等）二、插管用具及準備第二十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日1、面罩適用于現(xiàn)場急救和短時間人工通氣管理。二、插管用具及準備第二十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日2、氣管導管是由質(zhì)地堅韌、無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不引起過敏反應(yīng)的塑料或橡膠制成的管壁光滑的導管。二、插管用具及準備第二十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管導管的型號及選擇：

成年男性常用ID7.5~8.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.0~8.0，插入深度21cm。鼻腔插管多選用ID7.0~7.5。小兒氣管導管選擇公式：ID=歲/4+5，氣管導管插入深度(cm)=年齡/2+12。二、插管用具及準備第二十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日小兒氣管導管選擇的最適中尺寸推薦小兒年齡導管的內(nèi)徑（mm）小兒年齡導管的內(nèi)徑（mm）

新生兒3.0 6歲 5.56個月3.5 8歲 6.018個月4.0 12歲 6.53歲4.5 16歲 7.05歲5.0二、插管用具及準備第三十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日3、麻醉喉鏡(laryngscope)

是直接窺喉時協(xié)助氣管插管的重要工具，通常由喉鏡柄及不同類型的喉鏡片組成。二、插管用具及準備第三十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日4、其他輔助插管用具（1）纖維光導支氣管鏡(fiberopticbronchoscope)：二、插管用具及準備第三十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日（2）氣管導管管芯（stylet）（3）插管鉗（4）牙墊（5）噴霧器（6）麻醉機和吸引器必須在備用狀態(tài)二、插管用具及準備第三十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日第三十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日三、插管前麻醉1、預(yù)充氧2、全麻誘導3、局部麻醉第三十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日氣管內(nèi)插管操作第三十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日根據(jù)徑路可以分為經(jīng)口腔(oratrachealintubation)

或鼻腔插管(nasotrachealintubaition)，按插管時是否顯露聲門又可分為明視或盲探插管法。一、氣管內(nèi)插管方法第三十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日

氣管內(nèi)插管術(shù)（endotrachealintubation）氣管內(nèi)插管術(shù)分類（classification）

1．根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法oral

經(jīng)鼻腔插管法nasal

經(jīng)氣管造口插管法tracheostomized

第三十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導插管法（induction）清醒插管法（awake）

3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）第三十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日上呼吸道三軸線正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。

第四十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日LOWERAIRWAY-LarynxGlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea第四十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日四、經(jīng)口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時，用面罩給予病人進行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”。第四十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日2、經(jīng)口插管的頭位病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffingposition)

使口、咽、喉三軸重疊。四、經(jīng)口明視插管法第四十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。第四十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。

第四十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

第四十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日

3、喉鏡置入操作者左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔地從右嘴角進入口內(nèi)。四、經(jīng)口明視插管法第四十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日四、經(jīng)口明視插管法喉鏡片在前進的過程中逐漸移向左側(cè)，并將舌體擋在其左側(cè)?？吹綍捄?，將彎喉鏡片(Macintosh)置入會厭谷并將喉鏡向前上方提起，顯露聲門。第四十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日第四十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內(nèi)第五十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日把氣管導管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。第五十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日第五十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日4、導管插入氣管顯露聲門后，右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側(cè)進入，將導管前端對準聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進入聲門。四、經(jīng)口明視插管法第五十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日判斷看——導管是否有氣體隨呼吸進出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱;檢測——PetCO2第五十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日金標準明視下氣管導管進入聲門監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓PETCO2,出現(xiàn)連續(xù)的波形第五十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日確認導管進入氣管的方法1、直視下導管進入聲門2、壓胸部時，導管口有氣流3、人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音四、經(jīng)口明視插管法第五十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日4、如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化5、病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）更易判斷ETCO2有顯示則可確認無誤。四、經(jīng)口明視插管法第五十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日五、經(jīng)鼻氣管插管法1、經(jīng)鼻氣管插管準備

對鼻孔及氣管施行表面麻醉，成人導管宜選用ID7.0或ID7.5導管，導管前1/3應(yīng)涂潤滑劑。

2、經(jīng)鼻盲探插入導管第五十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日六、困難氣道的識別與處理

1、定義：

ASA建議對困難氣道做如下定義：

(1)經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或（和）氣道插管時遇到了困難；

(2)面罩通氣困難(difficultmaskventilation,DMV)；

(3)喉鏡暴露困難；

(4)氣管插管困難(difficultintubation)第五十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日2、困難氣道的原因(1)氣道生理解剖變異(2)局部或全身疾患(3)頜面部創(chuàng)傷(4)其他六、困難氣道的識別與處理第六十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日3、困難氣道處理規(guī)則一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。

ASA困難氣道處理規(guī)則(TheASADifficultAirwayAlgorithm)是指導困難插管的完整的、實用的流程圖。六、困難氣道的識別與處理第六十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日4、常用困難氣道插管(1)氣管導管法(2)管芯(stylet)(3)插管探條樹膠彈性探條(4)喉罩的應(yīng)用(5)纖維光鏡引導插管(6)逆行插管六、困難氣道的識別與處理第六十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日六、困難氣道的識別與處理(7)視頻喉鏡插管第六十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)支氣管內(nèi)插管第六十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日雙腔氣管導管(double-lumenendotrachealtube.DLT)、單腔支氣管堵塞導管、單腔支氣管導管(endobronchialtube)能將兩肺分隔并能進行單肺通氣。一、支氣管內(nèi)插管的意義第六十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日二、適應(yīng)證及優(yōu)點適應(yīng)證：

1、大咯血、肺膿腫、支氣管擴張或肺大泡等；

2、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺；

3、擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人；第六十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日二、適應(yīng)證及優(yōu)點

4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)；

5、食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補；

6、胸主動脈瘤切除術(shù)等。優(yōu)點：可顯著改善開胸條件，即開胸側(cè)不通氣，深受胸外科醫(yī)生歡迎。第六十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日三、雙腔氣管導管

雙腔導管種類目前用于肺隔離和單肺通氣的雙腔管有Carlens

雙腔管和Robertshaw雙腔管兩種。Robertshaw雙腔管更常用。第六十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日如果雙腔氣管導管是帶隆突鉤的，在導管尖端通過聲帶前，隆突鉤的方向向后。當導管的尖端通過聲帶后，將導管旋轉(zhuǎn)180度，使導管通過聲門時隆突時的方向是向前的。四、雙腔導管插管方法

第六十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期日①給氣管和支氣管套囊充氣，給予正壓通氣，如果雙腔管的位置正確，則雙側(cè)呼吸音正常；夾閉一側(cè)導管后，同側(cè)呼吸音消失，對側(cè)呼吸音正