外科病歷2015-4-615：00齊志高，男，22歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復性腫物6個月，于今日經(jīng)門診以“右腹股溝斜疝”收入我療區(qū)住院治療。病例特點：患者入院6個月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一腫物，站立時出現(xiàn)，平臥后可消失，至今未予任何診治。近日腫物出現(xiàn)頻繁，右側(cè)腫物出現(xiàn)變大，伴局部疼痛，經(jīng)保守治療無效，欲求手術(shù)治療而來我院就診，門診以“右側(cè)腹股溝斜疝”收入院?，F(xiàn)癥：時有右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，活動、咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失，飲食及二便正常，睡眠正常。既往健康，否認家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認糖尿病、高血壓病、冠心病病史，否認食物及藥物過敏史。 T36.2^P76次/分R18次/分 Bp120/80mmHg意識清醒，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率：76次/分，律整，心音純，心尖部未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一大小為5.0X5.0cm腫物，質(zhì)柔軟，壓痛（一），可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)后，站立時增加腹壓腫物不再出現(xiàn)，解除壓迫后，腫物再次出現(xiàn)，外環(huán)口增大。脊柱呈生理彎曲，四肢活動正常。肛門及外生殖器未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細。姓名齊志高性別男年齡22歲職業(yè)其他 入院日期 2015年04月06日共住院9天出院日期2011年04月15日 出院原因：病情痊愈。入院診斷：中醫(yī)臨床診斷：狐疝，腎氣虧虛；西醫(yī)臨床診斷：右腹股溝斜疝；出院診斷：中醫(yī)臨床診斷：狐疝，腎氣虧虛；西醫(yī)臨床診斷：右腹股溝斜疝；（入院時主要病史、體征、主要的診治經(jīng)過，出院時的癥關(guān)狀、體征、檢查情況等）患者因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復性腫物6個月入院，患者入院6個月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一腫物，站立時出現(xiàn)，平臥后可消失，至今未予任何診治。近日腫物出現(xiàn)頻繁，右側(cè)腫物出現(xiàn)變大，伴局部疼痛，經(jīng)保守治療無效，欲求手術(shù)治療而來我院就診，門診以“右側(cè)腹股溝斜疝”收入院。入院時癥見：時有右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，活動、咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失，飲食及二便正常，睡眠正常。入院查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一大小為5.0X5.0cm腫物，質(zhì)柔軟，壓痛（一），可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)后，站立時增加腹壓腫物不再出現(xiàn)，解除壓迫后，腫物再次出現(xiàn)，外環(huán)口增大。住院后，患者理化檢查無明顯異常，于2011年04月08日在硬膜外麻下行右腹股溝斜疝修補術(shù)，術(shù)后給予抗炎對癥治療，今日切口拆線，切口甲級愈合，術(shù)后恢復良好，患者病情已痊愈，經(jīng)請示上級醫(yī)師同意，準予今日出院。出院注意事項：1.避風寒、調(diào)飲食、注意休息。 2.病情有變化隨診。 主治醫(yī)師（簽字）魏明住院醫(yī)師（簽字）閻應祿病程記錄2015-3-2516：20患者馬生，男，73歲，因腹脹痛、排便停止6天，加重2天入院。病例特點：患者于6天前，因進食較多后，出現(xiàn)腹部脹痛，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)作時腹部有包塊出現(xiàn)，伴惡心嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦水，吐后腹痛無明顯減輕，少量排氣，未排便，未經(jīng)治療，近2天病情逐漸加重，現(xiàn)來我科住院治療，門診以“粘連不全性腸梗阻”收入院。現(xiàn)癥：腹部脹痛，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)作時腹部有包塊出現(xiàn)，伴有惡心，嘔吐，排氣、排便停止，不發(fā)熱，排尿正常。既往有闌尾切除術(shù)后50年；胃穿孔胃大部切除術(shù)后4年；膽囊結(jié)石術(shù)后4個月；否認冠心病、高血壓病、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。 T：37.0°CP：100次/分R：18次/分 BP：155/60mmg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。痛苦病容。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在。咽部不紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部輕度膨隆，上腹右側(cè)見2處長13.0cm及右下腹部見一長7cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，右下觸及腸道糞塊，腹部叩診鼓音，無移動性濁音。腸鳴音亢進。脊柱、四肢無畸形，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。腹平片：左中腹部可見腸腔積氣，未見明顯液平。擬診討論：辨病辨證依據(jù)：患者起病較急，主要表現(xiàn)為腹部脹痛，伴惡心嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦水，吐后腹痛無明顯減輕，發(fā)病前曾有進食較多的誘因，可診為“關(guān)格”，癥以腹部脹滿，伴有嘔吐，另有進食較多的誘因，故屬飲食不節(jié)?；颊呒韧嘘@尾切除術(shù)后50年；胃大部切除術(shù)后4年；膽囊結(jié)石術(shù)后4個月，素體虧虛，飲食物停滯于腸，不通則痛，故腹部脹痛；肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆，故惡心嘔吐，綜觀舌、脈、癥，主病在腸，與肝、脾關(guān)系密切，屬飲食不節(jié)之關(guān)格。中醫(yī)鑒別診斷：1、膽脹：膽脹表現(xiàn)為腹痛、厭油膩、納差等非特異性的消化道癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸。發(fā)作時疼痛部位常位于上腹部或右上腹部，可放射至右肩胛區(qū)、背部及右肩部等，于右上腹膽囊區(qū)有壓痛，其發(fā)作多與勞累或進油膩食物有關(guān)。與腸梗阻可鑒別。2、鎖肛痔：病人多有大便習慣改變，排便次數(shù)增加、糞便中帶有血、膿或粘液便，大便變細。腹痛多為持續(xù)性疼痛，腹部可觸及腫塊，腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀，腹部彩超、腹部MRI及結(jié)腸鏡檢可明確診斷。與腸梗阻可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者起病較急，腹部脹痛，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)作時腹部有包塊出現(xiàn)，伴惡心嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦水，吐后腹痛無明顯減輕，少量排氣，未排便，查：腹部輕度膨隆，上腹右側(cè)見2處長13.0cm及右下腹部見一長7cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，右下觸及腸道糞塊，腹部叩診鼓音，無移動性濁音。腸鳴音亢進?；颊呒韧嘘@尾切除術(shù)后50年；胃大部切除術(shù)后4年；膽囊結(jié)石術(shù)后4個月，符合“粘連不全性腸梗阻”病的表現(xiàn)。西醫(yī)鑒別診斷：1、膽囊炎、膽石癥：膽囊炎表現(xiàn)為腹痛、厭油膩、不思飲食等非特異性的消化道癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸。發(fā)作時于右上腹膽囊區(qū)有壓痛，其發(fā)作多與勞累或進油膩食物有關(guān)。可結(jié)合彩超、肝功能及肝炎標志物進行鑒別。膽石癥的最常見的臨床表現(xiàn)是膽絞痛，常突然于夜間發(fā)作，迅速發(fā)展為劇痛，部位常位于上腹和（或）右上腹，可放射至右肩胛區(qū)、背部及右肩部等，多由膽囊管梗阻而引起。多數(shù)可結(jié)合口服法膽囊造影進行鑒別。與腸梗阻可鑒別。2、左半結(jié)腸癌：病人多有大便習慣改變，排便次數(shù)增加、糞便中帶有血、膿或粘液便。腹痛多為持續(xù)性疼痛，腹部可觸及腫塊，腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀，腹部彩超、腹部MRI及結(jié)腸鏡檢可明確診斷。二者可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：關(guān)格飲食不節(jié)西醫(yī)診斷：粘連不全性腸梗阻診療計劃：1、一級護理。2、禁食水。3、提檢：血、尿常規(guī)；出、凝血時間、血型；肝、腎功、血糖、離子；心電圖。4、禁食、補液、對癥治療。予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化鈉500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性維生素1支，日1次，靜點。0.9%氯化鈉100ml+氨曲南2.0g，日1次，靜點。肥皂水灌腸2次。5、嚴密觀察病情變化，必要時手術(shù)治療。魏明2015-3-268：30 佟志剛主治醫(yī)師查房佟志剛主治醫(yī)師聽取病情匯報，查看病人后指示：1、根據(jù)患者有手術(shù)病史、癥狀、體征及腹部平片檢查，同意目前臨床診斷：粘連不全性腸梗阻。2、腸梗阻是指腸腔內(nèi)容物不能正常順利通過腸道，而引起的一系列局部和全身病理改變。主要表現(xiàn)為痛、嘔、脹、閉四大癥。全身可有脫水的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)休克。3、本病應與左半結(jié)腸癌、絞窄性腸梗阻相鑒別。左半結(jié)腸癌：病人多有大便習慣改變，排便次數(shù)增加、糞便中帶有血、膿或粘液便。腹痛多為持續(xù)性疼痛，腹部可觸及腫塊，腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀，腹部彩超、腹部MRI及結(jié)腸鏡檢可明確診斷。二者可鑒別。絞窄性腸梗阻：病人多有腹部手術(shù)史，腹痛發(fā)作急聚，持續(xù)性劇烈疼痛，排氣排便停止，腹痛不緩解，腸鳴音亢進，嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，有腹膜刺激征，體溫上升、脈快，腹脹不對稱。二者可鑒別。4、暫予保守治療，抗感染、營養(yǎng)支持、灌腸等綜合治療。嚴密觀察病情變化，如有腹痛不緩解，并逐漸加重，則應考慮手術(shù)治療。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。魏明佟志剛2015-3-268：40患者病情較穩(wěn)定，輕度腹脹、腹痛，無惡心嘔吐，少量排氣，排便。查：腹部平坦，未見腸型及蠕動波。全腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊，腹部叩診鼓音，無移動性濁音。腸鳴音較活躍。理化檢查回報：血常規(guī)：WBC：9.88X109/L，St：73.81%。尿常規(guī)、肝、腎功、血糖基本正常。血離子：3.3mmol/L；血鈣：2.03mmol/L。 病人不同意查胸透、心電圖。病人中性粒細胞升高、血離子、鈣離子稍低，考慮與其腸梗阻有關(guān)，予每日補鉀3.0g。明確西醫(yī)臨床診斷：粘連不全性腸梗阻。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.腹脹痛、排便停止6天，加重2天。既往有闌尾切除術(shù)后50年；胃大部切除術(shù)后4年；膽囊結(jié)石術(shù)后4個月。 2.查體：腹部輕度膨隆，上腹右側(cè)見2處長13.0cm及右下腹部見一長7cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，右下觸及腸道糞塊，腹部叩診鼓音，無移動性濁音。腸鳴音亢進。3.腹平片：左中腹部可見腸腔積氣，未見明顯液平。治則治法：西醫(yī)以禁食、補液、對癥治療為主；中醫(yī)以健脾理氣通腑中藥湯劑治療為主。處置：營養(yǎng)支持、對癥。予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化鈉500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性維生素1支，日1次，靜點。0.9%氯化鈉100ml+氨曲南2.0g，日1次，靜點。嚴密觀察病情變化，必要時手術(shù)治療。魏明2015-3-278：30 韓萬峰主任醫(yī)師查房韓萬峰主任醫(yī)師聽取病情匯報、查看患者后指示：1、根據(jù)患者有手術(shù)病史、癥狀、體征及腹部平片檢查，同意目前臨床診斷：粘連不全性腸梗阻。 2、腸梗阻的治療原則是：矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。一般應以保守治療為主，如保守治療未能使梗阻緩解，腹脹痛逐漸加重，為防止出現(xiàn)腸壁因血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)腸壞死，應考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療的原則是在最短時間內(nèi)，以最簡單有效的方法解除梗阻，恢復腸腔通暢。3、腸梗阻最主要是區(qū)別單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻。單純性腸梗阻患者全身多無明顯改變。絞窄性腸梗阻或梗阻晚期患者可出現(xiàn)眼窩下陷，皮膚彈性消失，尿少或無尿等缺水征，脈搏細速，血壓下降，面色蒼白，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，密切注意患者病情變化。絞窄性腸梗阻多應手術(shù)治療。4、目前患者一般狀態(tài)較好，經(jīng)前期治療，已排氣、排便，腹痛明顯減輕，可繼續(xù)給予綜合保守治療，亦可予中藥湯劑口服治療。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。魏明韓萬峰2015-3-288：40病人排氣，排便較多，腹痛腹脹緩解。查：體溫36.2°C，全腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音正常。今日停補液，進半流食。繼續(xù)消炎治療。二級護理。魏明2015-3-3111：30患者病情穩(wěn)定，感覺較好，排氣，少量排便，無腹脹痛。查：腹部平坦，全腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。今日檢查胃鏡見：慢性食管炎（重度）；吻合口粘膜隆起性病變（Ca可能性大）。今日予0.9氯化鈉250ml+泮托拉唑40mg，日1次，靜點，治療食管及胃炎。魏明2015-4-18：30 佟志剛主治醫(yī)師查房病人予保守治療，抗感染、營養(yǎng)支持、灌腸等綜合治療，現(xiàn)已排氣、排便，腹脹痛緩解。檢查胃鏡見：慢性食管炎（重度）；吻合口粘膜隆起性病變（Ca可能性大）。佟志剛主治醫(yī)師查房指示：病人食管及胃部炎癥較重，且有癌變可能，待病理結(jié)果回報后，再議下一步治療方案。同意予0.9氯化鈉250ml+泮托拉唑40mg，日1次，靜點，治療食管及胃炎。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。魏明佟志剛2015-4-48：30韓萬峰主任醫(yī)師查房韓萬峰主任醫(yī)師查房指示：1、病人胃鏡取胃腸吻合口組織病理檢查結(jié)果回報：印戒細胞癌。2、向病人家屬說明病情，并進一步追問病史，家屬坦言，4年前胃大部切除術(shù)即為胃癌，但胃癌分型不詳。目前考慮病人為胃癌復發(fā)，應采取手術(shù)治療，但病人目前體質(zhì)衰弱，難以承受手術(shù)治療。家屬暫不同意手術(shù)治療。3、予營養(yǎng)、支持治療，待體質(zhì)稍有改善后，再議手術(shù)治療?？砷g斷輸血、輸人血白蛋白。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。魏明韓萬峰2015-4-48：40補充西醫(yī)臨床診斷：胃印戒細胞癌西醫(yī)診斷依據(jù)：1、胃癌術(shù)后4年；腹脹痛、排便停止6天，加重2天。 2、腹部輕度膨隆，上腹右側(cè)見長13.0cm陳舊性手術(shù)瘢痕，上腹部輕度壓痛 ，右下觸及腸道糞塊，腹部叩診鼓音。 3、胃鏡取胃腸吻合口組織病理檢查結(jié)果回報：印戒細胞癌。治則治法：以西醫(yī)營養(yǎng)、支持、手術(shù)治療為主。處置：予0.9%氯化鈉100ml+氨曲南2.0g，日1次，靜點；0.9氯化鈉250ml+泮托拉唑40mg，日1次，靜點，治療食管及胃炎。魏明2015-4-68：30病人病情穩(wěn)定，飲食量稍有增加，進食后無