方劑學第七章表里雙解劑演示文稿當前第1頁\共有42頁\編于星期五\19點方劑學第七章表里雙解劑當前第2頁\共有42頁\編于星期五\19點

二、分類與適應證：

1.解表清里劑

—用于表邪未解，里熱已熾之證。

—

葛根黃芩黃連湯。2.解表溫里劑

—用于表邪未解，又有里寒之證。

—

五積散。3.解表攻里劑

—用于外有表邪，里有實積之證。

—

大柴胡湯、防風通圣散。

當前第3頁\共有42頁\編于星期五\19點三、使用注意1.凡屬表里同病之證方可使用。

2.辨別表證與里證的寒熱虛實屬性而選擇相應的方劑以治療。3.權衡表、里證的輕重緩急而施治。

當前第4頁\共有42頁\編于星期五\19點葛根黃芩黃連湯

（《傷寒論》）【組成】葛根半斤

甘草炙，二兩

黃芩三兩

黃連三兩【用法】

原方四味，以水八升，先煮葛根，減二升，納諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

當前第5頁\共有42頁\編于星期五\19點

太陽表證未解，熱陷陽明之熱利證。

表證未解，里熱已成—身熱（微寒），口渴，

脈數（滑數）；

熱迫陽明—下利臭穢、肛門灼熱；

邪熱內擾胸脘—胸脘煩熱，苔黃（黃膩）。

【病機】太陽表證未解，熱陷陽明。

【治法】解表清熱，燥濕止瀉。

【主治】當前第6頁\共有42頁\編于星期五\19點君：葛根—解肌發(fā)表,

—升清陽而止瀉利。解表清熱，

臣：黃芩清瀉陽明邪熱，燥濕止瀉。

黃連清熱燥濕以止瀉。

佐使：炙甘草

—和中調藥。

*配伍要點：

解表與清里并用，尤重在清里?！痉浇狻慨斍暗?頁\共有42頁\編于星期五\19點現代藥理研究及運用現代藥理研究：本方主要有解熱、抑菌作用，還有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失常等作用?，F代臨床多用于治療急性腸炎、細菌性痢疾、腸傷寒、胃腸型感冒、小兒夏季腹瀉、脫肛等見下利之病

當前第8頁\共有42頁\編于星期五\19點1.辨證要點：身熱（微寒），下利臭穢，煩渴，舌紅苔黃（黃膩），脈數（滑數）。

2.臨證加減：

·腹痛后重者+木香、檳榔；

·兼嘔吐者+半夏、竹茹；

·食滯噯腐者+山楂、神曲、麥芽。

【運用】當前第9頁\共有42頁\編于星期五\19點從三陽論治肩頸疾病

肩關節(jié)痛，勞動人民患此癥者甚多，雖為小疾，但是經年累月不愈，甚為痛苦。因此癥多見于五十歲左右的患者，青壯年患此病者甚少，故日本學者有“五十肩”之稱。當前第10頁\共有42頁\編于星期五\19點從三陽論治肩頸疾病汗法————清（和）法————下法太陽病————少陽病—————陽明病當前第11頁\共有42頁\編于星期五\19點

汗法運用葛根湯治療肩頸疾病很多中醫(yī)都在用，這個屬于汗法的范疇，主要是依據《傷寒論辨太陽病脈證并治中第六》：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！迸R床醫(yī)家一般是無汗則用葛根湯，有汗則用桂枝加葛根湯。當前第12頁\共有42頁\編于星期五\19點和法葛根黃芩黃連湯見于《傷寒論辨太陽病脈證并治中第六》：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。方四。促，一作縱。葛根半斤甘草二兩，炙黃芩三兩黃連三兩上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。”

當前第13頁\共有42頁\編于星期五\19點和法孔祥輝先生醫(yī)案：2012年7月11日初診，解某，男性，家住定陶縣馬集鎮(zhèn)。26歲，三月前因被鋼管砸傷頸部，后被西醫(yī)診斷為頸椎病來診。證見：頸部疼痛，頭昏沉，口干不苦，心煩失眠，身有乏力感，寸脈浮滑，舌有齒痕，苔微黃，二便正常。用葛根黃芩黃連湯合苓桂術甘湯三天（用量按照《傷寒論》原方比例，把一兩換算成三克）。諸證減。復診時原方再給予三副。后來因患者需要外出打工，則將葛根黃芩黃連湯打粉后讓他開水沖服六克，一日兩次，兩個月后回訪得之頸部沒再疼過。當前第14頁\共有42頁\編于星期五\19點和法這個是孔祥輝先生用葛根黃芩黃連湯治療諸多頸椎病的諸多案例之一，根據他的經驗總結：“運用葛根黃芩黃連湯治療頸椎病多見于寸脈多浮滑，舌苔多黃厚。口干，頭脹感，必須是有里熱的陽明病即可使用”。當前第15頁\共有42頁\編于星期五\19點下法《靈樞賊風》中所載；“若有所墜墮，惡血留內而不去……血氣凝結?！比绮荒芗磿r活化，必然阻遏血脈的正常運行，即“痛者不通，通者不痛”，于是發(fā)生肩關節(jié)疼痛。證見肩關節(jié)或肘關節(jié)疼痛難舉，伸屈不便，或痛如針刺，或日輕夜重，或麻木憋脹。由瘀血阻滯造成之肩關節(jié)痛，瘀必化熱，桃核承氣湯既能攻瘀導滯通絡，并兼攻邪熱，所以用之效果非常理想。當前第16頁\共有42頁\編于星期五\19點

下法趙明銳先生醫(yī)案：王某，男，年過五十歲，趕馬車農民。右肩部疼痛已廿多個月，而且越來越重，誘因不明。經過服中西藥、針灸、拔火罐，按摩等多方治療，毫無效驗?，F證是右胳膊肩關節(jié)疼痛難舉，前后左右伸屈都痛得咬牙切齒，局部無紅腫現象。給以桃核承氣湯加當歸、川芎、丹皮，制為散劑日服12克。服三天后右上肢全部腫脹，疼痛更甚，又繼服兩天，大便變稀，日三至四次，局部腫脹消退，而疼痛也隨著減輕。服十日后，疼痛己減去一大半，共服藥三周痊愈?！碑斍暗?7頁\共有42頁\編于星期五\19點下法指迷茯苓丸源自《是齋百一選方》：“有人臂痛不能舉，手足或左右時復轉移，伏痰在內，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏，四肢屬脾，脾滯而氣不下，故上行攻臂?！贝朔胶酗L化硝及枳殼亦可看作是屬于下法的范疇當前第18頁\共有42頁\編于星期五\19點下法癥狀：病者肩臂痠痛而沉重，手指疲軟有時陣發(fā)麻感，舌苔多白滑，脈多沉滑或浮滑，多發(fā)一側，中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效，此乃濕痰流注關節(jié)所致。當以燥濕豁痰為主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰藥治之，每每獲效。當前第19頁\共有42頁\編于星期五\19點下法方用：半夏60克茯苓20克枳實15克風化硝10克天南星60克鹿銜草30克片姜黃15克全蝎10克。若脈浮滑兼有風邪者，加獨活30克。此方亦治肩臂難以屈伸者。”此方重用燥濕豁痰的法半夏達60克，效果不同凡響。臨床亦有多人反復驗證，效果亦佳。

《〈經方實驗錄〉讀后一得：從三陽論治頸肩疾病》發(fā)表于《國醫(yī)論壇》2013年11月第28卷第6期當前第20頁\共有42頁\編于星期五\19點五積散五積散是散寒溫中化痰方，以治氣血痰飲食五積之意而名主治以惡寒無汗、身痛、嘔吐、腹脹為特征的病癥。當前第21頁\共有42頁\編于星期五\19點五積散《仙授理傷續(xù)斷秘方》解表溫里外感風寒內傷生冷身熱無汗頭痛身疼項背拘急胸滿惡食嘔吐腹痛婦女血氣不調心腹冷痛月經不調苔白膩脈沉弦或遲外感風寒，邪郁肌表內傷生冷，或宿有積冷傷及脾陽，脾不化濕，濕聚成痰，痰阻氣滯，氣血不和寒凝氣滯，氣血不和外感風寒內傷生冷之體征當前第22頁\共有42頁\編于星期五\19點解表溫里麻黃、白芷—辛溫發(fā)汗，解表散寒干姜、肉桂—辛熱溫里祛寒蒼術、厚樸—苦溫燥濕，健脾助運以祛濕積二陳湯—行氣燥濕化痰，以消痰積（半夏、陳皮、茯苓、甘草）當歸、川芎、芍藥—活血止痛，以化血積桔梗、枳殼—升降氣機，寬胸利膈，善行氣積炙甘草—和中健脾調和諸藥發(fā)表溫里順氣化痰活血消積當前第23頁\共有42頁\編于星期五\19點五積散體質本方適用于寒濕體質的肥胖。除體型肥胖外，尚見有：1）面色黃或黃白，或黃暗，身體困重，惡寒不易出汗；2）舌苔白膩，惡心嘔吐、腹中氣多，腹痛，大便不成形，易于腹瀉；3）關節(jié)痛，尤其是肩背部痛，腰腿痛，遇冷更明顯；4）易于頭痛眩暈，易于失眠多夢，易于咳嗽多痰氣喘。5）女性多伴有月經不調、月經數月一至或閉經等。當前第24頁\共有42頁\編于星期五\19點五積散運用本方可治療面部黃褐斑、痤瘡顏色發(fā)暗，瘡頭深陷不出者者、多囊卵巢。對風寒感冒、空調病、腰椎間盤突出、坐骨神經痛也有療效。當前第25頁\共有42頁\編于星期五\19點大柴胡湯（《傷寒論》）

【組成】柴胡半斤

黃芩三兩

芍藥三兩

枳實炙，四枚大黃二兩

半夏洗，半升

大棗擘，十二枚

生姜五兩【用法】原方八味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，溫服一升，日三服。當前第26頁\共有42頁\編于星期五\19點【主治】少陽、陽明合病。

邪犯少陽，機樞不利—寒熱往來，胸脅脹滿；

膽熱擾心、犯胃—郁郁微煩，嘔逆不止；

邪入陽明心下滿痛或痞硬；

化熱成實大便不解或下利；

腑氣壅滯苔黃，脈弦數有力。

當前第27頁\共有42頁\編于星期五\19點【病機】

邪犯少陽，郁而發(fā)熱少陽、陽明合病。

熱入陽明，實熱郁積

【治法】和解少陽，內瀉熱結。

當前第28頁\共有42頁\編于星期五\19點【方解】

君：柴胡

—疏邪透表；調暢少陽樞機；

大黃—瀉熱除積而通腑；*柴、黃相配：疏泄少陽，清泄陽明。

臣：黃芩－擅清少陽之郁熱；

*柴、芩相配：透表泄熱，和解少陽。枳實－行氣破結，

合大黃以瀉熱除結，行氣除痞。

當前第29頁\共有42頁\編于星期五\19點佐：白芍—柔肝緩急止痛。

*白芍配大黃治腹中實痛，配枳實理氣和血。

半夏、生姜—和胃降逆止嘔。

使（兼）：大棗

—和中、調藥。

*配伍要點：柴、芩＋黃、枳當前第30頁\共有42頁\編于星期五\19點

1.辨證要點：

往來寒熱，腹痛便秘，舌紅苔黃，脈弦數。

2.臨證加減：

熱結甚者+芒硝、虎杖；

濕熱郁滯者+茵陳、山梔子；

濕熱黃疸者+茵陳、田基黃；

氣滯者+厚樸、木香。

【運用】當前第31頁\共有42頁\編于星期五\19點3.現代運用：急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、腹腔感染等疾病屬于熱郁少陽，邪結陽明者。4.類方比較：小柴胡湯—大柴胡湯當前第32頁\共有42頁\編于星期五\19點

小柴胡湯

能益氣和胃。主治少陽病半表半里證；以寒熱往來，口苦咽干，心煩喜嘔，胸脅苦滿，脈弦為特征者。大柴胡湯

兼能內瀉陽明熱結，屬“和、下”并用的表里雙解劑。用治熱犯少陽，熱結陽明而兼見心下痞硬，腹痛，便秘等證候者。相同點

均能和解少陽，用治熱犯少陽之寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，脈弦等證。

小柴胡湯與大柴胡湯比較當前第33頁\共有42頁\編于星期五\19點黎崇裕醫(yī)案胡某某，女，43歲2015-10-6就診腹痛反復一年余，加重兩天，每次飲食稍有不慎則腹痛，先則腹脹，繼而腹痛，后惡心干嘔，刻診形體偏胖，大肚腩，腹部按之柔軟，平素便秘，大便兩三日一次偏干，如羊屎狀，舌淡有齒痕苔薄黃水滑，脈沉細。大柴胡湯和大黃附子細辛湯柴胡25黃芩10白芍15水半夏10大棗10大黃6枳實15熟附子10細辛10木香6生姜5大片3劑2015-10-9就診，前藥后腹痛未發(fā)作，大便好轉，舌淡有齒痕苔薄黃水滑，脈沉細。守方再進3劑。當前第34頁\共有42頁\編于星期五\19點黎崇裕醫(yī)案區(qū)某某，女，26歲2015-4-2就診大便干結難解一周余，一周前食用兩個紅薯之后即大便開始干結，現大便一天兩次，量少，難解，心下急，腹部按之有抵觸，偶有惡心欲嘔，平素腸胃不佳，舌紅苔黃略干，脈沉弦細。便秘（太陽陽明合?。┎窈?5黃芩10白芍10水半夏8大棗15枳實15炒大黃6生姜3大片5劑2015-4-29每日大便一次，量少，大便費力，腹部按之無抵觸，舌紅苔黃，脈沉滑。便秘（太陽陽明合?。┎窈?5黃芩10白芍10水半夏8大棗15枳實20厚樸15生大黃（后下）5生姜3大片5劑當前第35頁\共有42頁\編于星期五\19點中醫(yī)界的大柴胡當前第36頁\共有42頁\編于星期五\19點大柴胡的來由胡希恕先生每日不離茶,一個大茶壺,夠上先生喝一整天。作為中醫(yī)界的傷寒巨擘，先生善用大柴胡湯已是遠近聞名，他將該方劑運用得出神入化，加上先生的姓氏，和他終生的愛好，友人給他一個雅號，趣稱為“大柴（茶）壺”。當前第37頁\共有42頁\編于星期五\19點

防風通圣散

（《宣明論方》）【組成】防風川芎當歸芍藥大黃薄荷葉麻黃連翹芒硝各半兩石膏黃芩桔梗各一兩滑石三兩