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Building 390000M2華西醫(yī)院每年實施氣管插管>6萬例當前第1頁\共有43頁\編于星期四\18點麻醉和開飛機的異同最危險的時段危險的對象當前第2頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管的麻醉方法當前第3頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管時麻醉的危險

只是困難插管不可怕也不危險!

當前第4頁\共有43頁\編于星期四\18點插管誘導(dǎo)三大致命危險返流誤吸不能面罩通氣不能正壓通氣理論上,清醒下能順利氣管插管最安全!

當前第5頁\共有43頁\編于星期四\18點1、病人痛苦2、耗時長3、插管難度大清醒插管的缺點當前第6頁\共有43頁\編于星期四\18點大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥-----無氣道保護肌松藥-----無自主呼吸當前第7頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管時麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉藥 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松藥 不成立4、兩者都用 無氣道保護，無自主呼吸

快速順序誘導(dǎo)氣管插管 常規(guī)麻醉插管當前第8頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管時麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？當前第9頁\共有43頁\編于星期四\18點不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動性嘔吐飽胃+估計困難氣管插管呼吸道和上消化道活動性出血呼吸道受累+清醒時呼吸困難

=意識消失后不能面罩通氣當前第10頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？當前第11頁\共有43頁\編于星期四\18點需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主呼吸時的吸氣 人工呼吸時的吸氣

1、 胸內(nèi)為負壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大當前第12頁\共有43頁\編于星期四\18點需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

自主呼吸時瘺(裂)口內(nèi)為負壓

肺泡為更大的負壓,可保證肺泡通氣

3、嚴重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴重的膈疝

正壓通氣時壓迫大大超過自主呼吸當前第13頁\共有43頁\編于星期四\18點七氟醚吸入誘導(dǎo)(二步評估法)當前第14頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？當前第15頁\共有43頁\編于星期四\18點快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction） 飽胃(含食管返流)或 和 預(yù)計困難插管當前第16頁\共有43頁\編于星期四\18點經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手小一號的氣管插管，帶管芯吸引器，帶大而硬的吸引頭自主呼吸下充分給氧去氮一次給足快速超短效全麻藥睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?)一次給足司可林，不面罩輔助通氣肌顫后立即氣管插管，套囊充氣確認氣管插管在呼吸道器械通氣，加用其他麻醉用藥快速=快麻快松馳+快醒快呼吸當前第17頁\共有43頁\編于星期四\18點快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時間最快2、若插管失敗恢復(fù)意識和自主呼吸的速度最快當前第18頁\共有43頁\編于星期四\18點快速順序誘導(dǎo)（RSI）麻醉藥 異丙酚 肌松藥 司可林 插管成功 意識消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小計（分） 4 插管失敗 處理 等待 意識恢復(fù)（分） 6

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6

總計（分） 10

給氧去氮后安全無通氣（分） 6 當前第19頁\共有43頁\編于星期四\18點所有估計有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘當前第20頁\共有43頁\編于星期四\18點經(jīng)典的RSI注意事項：

1、可能會有部分病人對插管有知覺和記憶。

2、可能會發(fā)生嚴重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高；

3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響 用改良的RSI當前第21頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？

非去極化類肌松藥 去極化類肌松藥當前第22頁\共有43頁\編于星期四\18點Zemuron?/Esmeron?vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplex

Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia當前第23頁\共有43頁\編于星期四\18點Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120Spontaneousrecovery當前第24頁\共有43頁\編于星期四\18點快速順序誘導(dǎo)（RSI）

傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI麻醉藥 異丙酚 異丙酚 乳化異氟醚肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管成功 意識消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小計（分） 4 5

4.5插管失敗 處理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意識恢復(fù)（分） 6 5 2

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6 2 2

總計（分） 10 10 6.5給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6當前第25頁\共有43頁\編于星期四\18點30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？？？

當前第26頁\共有43頁\編于星期四\18點N-M阻滯恢復(fù)時間Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001當前第27頁\共有43頁\編于星期四\18點氣管拔管當前第28頁\共有43頁\編于星期四\18點插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險

插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸不能面罩通氣 不能面罩通氣不能正壓通氣 各種高反應(yīng)當前第29頁\共有43頁\編于星期四\18點拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高當前第30頁\共有43頁\編于星期四\18點對策與辦法氣管表面麻醉深拔管換喉罩，深拔喉罩藥物輔助拔管先停靜脈還是吸入?當前第31頁\共有43頁\編于星期四\18點深拔管

（DeepExtubation）無插管困難自主呼吸良好空胃無消化道和呼吸道活動性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚將有不能耐受的表現(xiàn)當前第32頁\共有43頁\編于星期四\18點保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

間歇指令性通氣2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管當前第33頁\共有43頁\編于星期四\18點機械通氣時呼吸道壓力

異常升高的快速診斷當前第34頁\共有43頁\編于星期四\18點比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！當前第35頁\共有43頁\編于星期四\18點快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準確診斷？當前第36頁\共有43頁\編于星期四\18點呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開： 用簡易呼吸器通氣，感覺氣道壓力用模擬肺做呼吸機通氣2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽” 胸部超聲當前第37頁\共有43頁\編于星期四\18點病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O當前第38頁\共有43頁\編于星期四\18點病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機