第十八章自身免疫性疾病的藥物治療自身免疫性疾病是指以自身免疫應答反應導致各種組織、器官損傷和相應功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡第一節(jié)類風濕關節(jié)炎學習目標掌握類風濕關節(jié)炎的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應防治；熟悉類風濕關節(jié)炎的治療藥物作用、藥物相互作用。類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)滑膜炎為主要病理特征，以周圍對稱性多關節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。80%發(fā)病在35~50歲，女性居多。多以緩慢隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯的關節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，以后逐漸出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛和“晨僵”現(xiàn)象，可伴有皮下結節(jié)及淋巴結腫大等關節(jié)外表現(xiàn)。臨床特點血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，病變呈慢性、持續(xù)、反復發(fā)作過程，晚期組織結構嚴重破壞，逐漸出現(xiàn)關節(jié)僵硬、畸形和功能障礙。少數(shù)患者可出現(xiàn)血管、肺、腎、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)受累。

減輕關節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關節(jié)的破壞、保護關節(jié)功能。治療目標①一般性治療②藥物治療③外科手術治療主要措施1.早期用藥

盡早應用緩解病情抗風濕藥以控制病變的進展。

2.聯(lián)合用藥

減少單獨用藥的劑量，減少不良反應的發(fā)生。尤其是重癥患者。3.治療方案個體化

根據(jù)患者的病情和對藥物的反應，制定個體化治療方案。藥物治療原則1.藥物的分類、作用及特點

2.治療藥物的選擇【治療藥物的選用】1.常用藥物的分類、作用及特點分類非甾體抗炎藥(NSAIDS)緩解病情抗風濕藥（DMARDS）糖皮質激素植物藥生物制劑

（1）非甾體抗炎藥(NSAIDS）布洛芬萘普生雙氯芬酸吲哚美辛塞來昔布尼美舒利依托度酸洛索洛芬美洛昔康

非選擇性選擇性COX-2抑制劑

（2）緩解病情抗風濕藥（DMARDS）柳氮磺吡啶、羥氯喹、金制劑、青霉胺、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、白介素-1受體拮抗劑、腫瘤壞死因子拮抗劑。

被列為治療類風濕關節(jié)炎的三線藥?？捎行p輕炎癥腫痛、迅速緩解病情，但長期使用造成依賴性導致停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應。（3）糖皮質激素

（4）植物藥①雷公藤多苷②青藤堿③白芍總苷適用于類風濕關節(jié)炎活動期治療。

（5）生物制劑該類藥物具有抗炎和抑制骨破壞作用。起效快、療效好，可作為DMARDs治療無效或療效差的替代治療藥物。

（1）非甾體抗炎藥(NSAIDS）又稱一線抗風濕藥，改善關節(jié)炎癥狀的首選藥，但不能控制病情。特點：起效快，可緩解關節(jié)疼痛及晨僵等癥狀。

2.治療藥物的選用

（1）非甾體抗炎藥(NSAIDS）療效無太大差異，主要考慮藥物的不良反應、服藥是否方便、作用持續(xù)時間和費用等。易產生胃腸道反應，使用中必須注意劑量個體化；2.治療藥物的選用

（1）非甾體抗炎藥(NSAIDS）只有一種藥物足量使用1~2周后無效時才更換，避免兩種或兩種以上同用。老年人宜選用半衰期短的藥物，有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑。1.塞來昔布0.2g，1次/日，療效不明顯者可增加至0.4g/日，分2次服，一日最大劑量為0.4g，對磺胺藥過敏者禁用。2.美洛昔康15mg，1次/日；3.雙氯芬酸鈉75~150mg/d，分3次服，療效滿意后可逐漸減量；4.吲哚美辛初始劑量25~50mg，2~3次/日，一日最大劑量不應超過150mg；5.萘普生0.25g，每天早晚各一次，如無醫(yī)師意見療程不超過10天；6.布洛芬0.4~0.6g，3~4次/日。常用非甾體抗炎藥(NSAIDS）的劑量

（2）緩解病情抗風濕藥（DMARDS）又稱二線抗風濕藥，顯效較NSAIDS慢，明顯改善癥狀大約需要1～6個月。

（2）緩解病情抗風濕藥（DMARDS）一般首選MTX單用效果不好，預后不良和難治性類風濕關節(jié)炎聯(lián)合治療：

MTX+柳氮磺吡啶、MTX+羥氯喹、MTX+青霉胺、MTX+金制劑等。

常用改變病情抗風濕藥的劑量1.MTX初始劑量為每次7.5mg，每周一次，可酌情增加至每周20mg，分1~2次服，口服吸收不良，可改用肌內注射或靜脈注射，每次10~15mg，每周1次。2.氯喹0.25~0.5g/d，分2次服；羥氯喹0.2~0.4g/d，分次服。1~3個月起效，若6個月無效則停藥。3.青霉胺初始劑量口服125~250mg/d，以后每1~2個月增加125~250mg，平均日劑量為500~750mg，最大量一般每日不超過1.0g，常用維持量為250mg。4.柳氮磺吡啶1.5~3.0g/d，分2次飯時服。初始每日用量宜小，對磺胺過敏者禁用。5.來氟米特20mg，1次/日，病情控制后可10~20mg/d。

具有免疫抑制作用，效果不持久，一旦停藥短期內易復發(fā)，且長期應用可導致嚴重不良反應，不作為常規(guī)治療。

（3）糖皮質激素

急性發(fā)作時可給予短效類激素，其劑量根據(jù)病情嚴重程度而調整。（3）糖皮質激素一般應不超過潑尼松10mg/d，重癥患者可增加到30~40mg/d，癥狀控制后遞減。

（4）植物藥①雷公藤多苷30~60mg/d，分3次服；②青藤堿60mg，3次/日，飯前服；③白芍總苷0.3g，2~3次/日；

（5）生物制劑該類藥物具有抗炎和抑制骨破壞作用。起效快、療效好，可作為DMARDs治療無效或療效差的替代治療藥物。

3.推薦藥物治療方案2013年歐洲抗風濕聯(lián)盟依據(jù)最新的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，提出了比美國風濕學會在2012年推薦的RA治療建議，更為簡化、可操作性更強的分層和分階段治療方案。

3.推薦藥物治療方案①初始治療方案——RA初發(fā)患者立即啟動DMARDs治療甲氨蝶呤——首選（單用或合用）；不能耐受甲氨蝶呤的患者——柳氮磺吡啶等（單用或合用）；也可聯(lián)合小劑量糖皮質激素。

常用的藥物治療方案②初始治療失敗的方案調整一是伴有預后不良因素者——加用生物制劑二是不伴有預后不良因素者——換用其他DMARDs（單用或合用），也可聯(lián)合激素進行橋接作用。

③方案調整后治療不滿意者，或因嚴重不良反應不能耐受者，推薦換另一種生物制劑，但不建議聯(lián)合應用生物制劑?！舅幬锊涣挤磻胺乐巍?.胃腸道反應

多數(shù)NSAIDS共同的不良反應。布洛芬：消化性潰瘍；吲哚美辛：多引起惡心、厭食、腹痛，誘發(fā)或加重消化性潰瘍；雙氯芬酸：上腹部不適。

防治措施：①飯后服藥，避免或減少飲酒，不宜使用復方制劑；服用H2受體阻斷藥、質子泵抑制藥或胃黏膜保護藥。②一旦發(fā)現(xiàn)NSAIDs致消化性潰瘍、出血，立即停藥，并對癥處理；合用外源性前列腺素：米索前列醇200μg，2次/日。③消化性潰瘍者，宜用選擇性COX-2抑制劑。

奧美拉唑：20mg，1~2次/日硫糖鋁1.0g，3次/日【藥物不良反應及防治】2.骨髓抑制

DMARDs嚴重的不良反應。CTX、MTX、青霉胺均可引起。紅細胞、白細胞、血小板減少防治措施：①用藥期間定期進行血液監(jiān)測；②加用升白細胞藥物：鯊肝醇、碳酸鋰、沙格司亭。③對癥處理：止血藥、抗感染藥，必要時少量多次輸成分血、新鮮全血等?！舅幬锊涣挤磻胺乐巍?.糖皮質激素常見的不良反應有類腎上腺皮質功能亢進癥，誘發(fā)和加重感染，誘發(fā)和加重消化性潰瘍，延緩傷口愈合，骨質疏松等；突然停藥易出現(xiàn)停藥反跳現(xiàn)象。用藥期間監(jiān)測電解質、血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能等，并注意加服鈣劑和維生素D，以防骨質疏松；應逐漸減量緩慢停藥。【藥物不良反應及防治】4.其他生物制劑可增加機會感染的風險，使用前患者均應進行結核菌素皮膚試驗，排除潛在的結核感染，并建議定