演示文稿胸腔積液教學查房當前第1頁\共有35頁\編于星期四\9點（優(yōu)選）胸腔積液教學查房當前第2頁\共有35頁\編于星期四\9點當前第3頁\共有35頁\編于星期四\9點當前第4頁\共有35頁\編于星期四\9點一、胸水的循環(huán)機制正常人的胸膜腔內含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。當前第5頁\共有35頁\編于星期四\9點胸水的循環(huán)機制任何原因使胸水的產生超過吸收則導致胸腔積液(PleuralEffusion)

當前第6頁\共有35頁\編于星期四\9點胸水的循環(huán)機制-正常情況下胸腔內的液體是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。當前第7頁\共有35頁\編于星期四\9點壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

35-29=6cmH2O胸腔內壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度淋巴管微孔(stomas)當前第8頁\共有35頁\編于星期四\9點胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產生約–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用

當前第9頁\共有35頁\編于星期四\9點胸水的循環(huán)機制-病理情況下病理狀態(tài)下，當胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。當前第10頁\共有35頁\編于星期四\9點病因和發(fā)病機制胸膜毛細血管內靜水壓↑胸膜毛細血管內膠體滲透壓↓胸膜通透性↑常見病因和發(fā)病機制壁層胸膜淋巴引流↓損傷醫(yī)源性二、當前第11頁\共有35頁\編于星期四\9點三、臨床表現(xiàn)Chestpain：與呼吸相關dyspnea：最常見癥狀cough

Feversymptom當前第12頁\共有35頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)氣管偏向健側患側胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或實音積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs當前第13頁\共有35頁\編于星期四\9點四、診斷與鑒別診斷診斷步驟當前第14頁\共有35頁\編于星期四\9點建立胸腔積液的診斷思維尋找胸腔積液的病因滲出液和漏出液的鑒別確定有無胸腔積液當前第15頁\共有35頁\編于星期四\9點確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查當前第16頁\共有35頁\編于星期四\9點胸部X線少量積液(，為第四前肋以下)，X線僅見肋膈角變鈍當前第17頁\共有35頁\編于星期四\9點胸部X線中量積液（第二至第四前肋）：為外高內低的弧形積液影；液影掩蓋一側膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。

當前第18頁\共有35頁\編于星期四\9點胸部X線大量積液（第二前肋以上）：外高內低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。

當前第19頁\共有35頁\編于星期四\9點胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動當前第20頁\共有35頁\編于星期四\9點B超表現(xiàn)

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。當前第21頁\共有35頁\編于星期四\9點胸腔積液的病因診斷如果為漏出液，無需進一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。如果為滲出液，需要進一步檢查明確病因。結合病史特點和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液當前第22頁\共有35頁\編于星期四\9點區(qū)別漏出液和滲出液

傳統(tǒng)標準

漏出液(transudativeeffusion)滲出液(exudativeeffusion)外觀清澈透明、不凝固可呈多種顏色，以草黃色多見，可凝固李凡他試驗陰性陽性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L細胞數(shù)＜100×106／L≥500×106／L當前第23頁\共有35頁\編于星期四\9點區(qū)別漏出液和滲出液

Light標準漏出液(transudativeeffusion)滲出液(exudativeeffusion)胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔積液LDH水平<血清正常值高限的2/3>血清正常值高限的2/3胸腔積液膽固醇濃度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔積液／血清膽紅素＜0.6＞0.6

注：符合Light標準之一即可診斷滲出液當前第24頁\共有35頁\編于星期四\9點尋找胸水病因的主要實驗室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細胞學檢查：反復多次檢查胸水酶學檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學檢查：r-干擾素、補體C3、C4當前第25頁\共有35頁\編于星期四\9點尋找胸水病因的主要特殊檢查胸部CT或PET/CT

纖維支氣管鏡胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢當前第26頁\共有35頁\編于星期四\9點幾種常見病因所致胸腔積液的特點當前第27頁\共有35頁\編于星期四\9點在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結核中毒癥狀胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常為單側胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持結核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結核治療有效結核性胸膜炎當前第28頁\共有35頁\編于星期四\9點癌性胸水多見于中老年

病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠處轉移征象:如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性、量大增長迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L、

CEA＞20ug/L、ADA不高

胸部影像學和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結核治療無效當前第29頁\共有35頁\編于星期四\9點類肺炎性胸腔積液（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細胞計數(shù)或比例升高影像學表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH明顯升高慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷當前第30頁\共有35頁\編于星期四\9點五、治療-結核性胸膜炎一般治療抗結核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎上,強的松30mg/d,療程4~6周

當前第31頁\共有35頁\編于星期四\9點胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：

吸氧、皮質激素、利尿劑胸膜反應處理：

停止抽液、平臥、

腎上腺素皮下注射

當前第32頁\共有35頁\編于星期四\9點五、治療-化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術營養(yǎng)支持當前第33頁\共有35頁\編于星期四\9點五、治療-癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療局部放療胸腔積液治療：胸腔內