基本概述

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一。腰椎間盤位于腰椎椎體之間，對腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用，形狀象個

壓扁的算盤珠，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成。當前第1頁\共有99頁\編于星期五\20點由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當突出的椎間

盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時，就稱為腰間盤突出癥。當前第2頁\共有99頁\編于星期五\20點病人腰痛醫(yī)生頭痛當前第3頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第4頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第5頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第6頁\共有99頁\編于星期五\20點定義當前第7頁\共有99頁\編于星期五\20點腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。當前第8頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第9頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第10頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第11頁\共有99頁\編于星期五\20點解剖概要當前第12頁\共有99頁\編于星期五\20點

椎間盤的構(gòu)成

1、上、下軟骨板；2、髓核；

3、纖維環(huán)。當前第13頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第14頁\共有99頁\編于星期五\20點椎間盤的解剖目前多數(shù)研究證明：纖維環(huán)表面有細小血管供應及竇椎神經(jīng)支配當前第15頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第16頁\共有99頁\編于星期五\20點椎間盤的壓力測試1、站立位----100%2、坐位----120%3、站立前屈位----210%4、坐位前屈位----270%當前第17頁\共有99頁\編于星期五\20點

基本概述

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一。腰椎間盤位于腰椎椎體之間，對腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用，形狀象個

壓扁的算盤珠，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成。當前第18頁\共有99頁\編于星期五\20點由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當突出的椎間

盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時，就稱為腰間盤突出癥。當前第19頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第20頁\共有99頁\編于星期五\20點病因

1、椎間盤退變；2、損傷；3、遺傳因素；4、妊娠。當前第21頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第22頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第23頁\共有99頁\編于星期五\20點

誘因①、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②、腰姿不當：當腰部處于屈曲位時，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③、突然負重：在未有充分準備時，突然使腰

當前第24頁\共有99頁\編于星期五\20點

部負荷增加，易引起髓核突出。

④、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。

⑤、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。當前第25頁\共有99頁\編于星期五\20點

出，椎管狹窄或小關節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄；發(fā)病部位以L4~L5、L5~S1多發(fā)。當前第26頁\共有99頁\編于星期五\20點

在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關節(jié)退變、增生使神

經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應的癥狀和體征。當前第27頁\共有99頁\編于星期五\20點分型當前第28頁\共有99頁\編于星期五\20點

1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。

2、腰椎間盤突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根。當前第29頁\共有99頁\編于星期五\20點腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。當前第30頁\共有99頁\編于星期五\20點腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。

當前第31頁\共有99頁\編于星期五\20點在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

當前第32頁\共有99頁\編于星期五\20點男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負重有關。當前第33頁\共有99頁\編于星期五\20點在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。當前第34頁\共有99頁\編于星期五\20點腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。當前第35頁\共有99頁\編于星期五\20點

突出方位：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。當前第36頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第37頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第38頁\共有99頁\編于星期五\20點3、腰椎間盤脫出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根、脊髓。4、經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過已閉塞的血管，

向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。當前第39頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第40頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第41頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第42頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第43頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第44頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第45頁\共有99頁\編于星期五\20點臨床表現(xiàn)癥狀

1、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生；2、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時加劇，發(fā)病

①當前第46頁\共有99頁\編于星期五\20點

率L4/5>L5/S1>L3/4；從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛。3、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。當前第47頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第48頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第49頁\共有99頁\編于星期五\20點體征

1、腰椎側(cè)突：姿勢性代償畸形；2、腰部活動受限：前屈最明顯；

當前第50頁\共有99頁\編于星期五\20點

3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛；4、直腿抬高試驗及加強試驗：60度以內(nèi)為陽性。當前第51頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第52頁\共有99頁\編于星期五\20點

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）股神經(jīng)牽拉試驗：當髖關節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。當前第53頁\共有99頁\編于星期五\20點5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

①、感覺異常；

②、肌力下降；

③、反射異常。當前第54頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第55頁\共有99頁\編于星期五\20點

檢查：

1、X線平片、X線造影；2、CT和MRI。當前第56頁\共有99頁\編于星期五\20點X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。當前第57頁\共有99頁\編于星期五\20點CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

當前第58頁\共有99頁\編于星期五\20點CT正常表現(xiàn)當前第59頁\共有99頁\編于星期五\20點椎間盤突出（中央型）

當前第60頁\共有99頁\編于星期五\20點椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）

當前第61頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第62頁\共有99頁\編于星期五\20點CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。

當前第63頁\共有99頁\編于星期五\20點MRI檢查

（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。當前第64頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第65頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第66頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第67頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第68頁\共有99頁\編于星期五\20點X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當前第69頁\共有99頁\編于星期五\20點當椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。當前第70頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第71頁\共有99頁\編于星期五\20點當前第72頁\共有99頁\編于星期五\20點診斷

1、癥狀；2、體癥狀；3、X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。當前第73頁\共有99頁\編于星期五\20點椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療而恢復。

當前第74頁\共有99頁\編于星期五\20點突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。

當前第75頁\共有99頁\編于星期五\20點脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。

當前第76頁\共有99頁\編于星期五\20點游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術治療。

當前第77頁\共有99頁\編于星期五\20點中醫(yī)分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。當前第78頁\共有99頁\編于星期五\20點3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。當前第79頁\共有99頁\編于星期五\20點中醫(yī)分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。當前第80頁\共有99頁\編于星期五\20點治療當前第81頁\共有99頁\編于星期五\20點

大多數(shù)病人可經(jīng)非手術治療緩解。只有少數(shù)病人需手術治療。當前第82頁\共有99頁\編于星期五\20點非手術治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。當前第83頁\共有99頁\編于星期五\20點但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復性改變。當前第84頁\共有99頁\編于星期五\20點一、非手術治療

絕對臥床休息持續(xù)牽引（圖）理療和針灸推拿、按摩（手法復位）中醫(yī)中藥當前第85頁\共有99頁\編于星期五\20點主要適應癥

①、年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②、休息后癥狀可自行緩解者；③、影象學檢查無椎管狹窄者。當前第86頁\共有99頁\編于星期五\20點二、手術治療

①、標準手術；

②、顯微手術；

③、椎間盤鏡下手術。當前第87頁\共有99頁\編于星期五\20點指征

①、保守治療無效影響工作生活者；

②、神經(jīng)損傷癥狀明顯廣泛、惡化

當前第88頁\共有99頁\編于星期五\20點

③、中央型腰椎間盤突出伴大小便功能障礙者；

④、合并明顯的腰椎管狹窄者。當前第89頁\共有99頁\編于星期五\20點電針配合手法復位治療腰椎間盤突出癥當前第90頁\共有99頁\編于星期五\20點1電針方法、取穴取腰椎間盤突出患側(cè)相應節(jié)段華佗夾脊穴(腰椎棘突旁開0.5-1寸)配以秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、阿是穴。中央突出患者，取雙側(cè)相應夾脊穴，配穴同上。操作：患者取俯臥位，胸腹各墊一小枕，局部用75%酒精消毒，以28號3寸毫針(個別肥胖患者需4寸毫針)對準相應腰椎夾脊穴直刺，每穴均直刺，要求針下有沉緊感，有麻電感傳至患肢，其余各穴均要求針刺得氣。當前第91頁\共有99頁\編于星期五\20點采用電針治療儀，夾脊穴針上1-2組電針，取高頻，連續(xù)波，以患者能耐受最大刺激量為度，留針30分鐘，每日1次，10天為1療程。當前第92頁\共有99頁\編于星期五\20點.2手法復位患者坐于無靠背的方凳上，兩腳分開與肩等寬，雙手抱頭，一助手面