成功搶救糖尿病高滲性昏迷患者1例報告勝利搶救糖尿病高滲性昏迷患者1例報告

糖尿??；高滲性昏迷

糖尿病高滲性昏迷臨床上系指以高血糖、高度脫水、高鈉血癥及尿酮陰性為特征的糖尿病昏迷。是糖尿病較少見的急性并發(fā)癥，死亡率高達50%以上，多發(fā)生在50歲以上的患者，自1957年由Schwarlz首次報道以來，近年來報道較多，但漏診及治療不當(dāng)?shù)牟簧僖?，是?nèi)科急診處理中急待解決的問題，為此，現(xiàn)將本院1例糖尿病高滲性昏迷患者搶救狀況報告如下。

1病例資料

患者，女，52歲。因頭暈、惡心、煩躁、心悸，伴發(fā)熱、少尿1周入院?；颊哂?周前，因"頸椎病"自購頸痛靈10ml，2次/d口服（該藥為含糖較高的制劑，內(nèi)含人參、鹿茸等藥）。2天后，即感頭暈、惡心，但無嘔吐，無腹痛、腹瀉，并消失發(fā)熱，體溫39℃，咳嗽,少尿（尿量約300ml/d），尿色深黃,心悸，心煩及嗜睡，急來我院就診?；颊哂?8年前患有1型糖尿病,曾多次以"糖尿病酮癥酸中毒"住院治療,入院體查:T38℃,R22次/min,P104次/min，BP100/60mmHg，精神差，呈嗜睡狀態(tài)，脫水貌，全身皮膚彈性差，黏膜干燥，無黃染，舌絳紅無苔干燥，咽部充血，扁桃體不腫大，頸軟，兩肺中下部可聞及較多中小水泡音，心界不大，心率104次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，雙足底有數(shù)個大小不等皮膚水泡破潰后遺留的結(jié)痂，雙下肢時有抽搐。試驗室檢查：血糖32mmol/L，2h后為45mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（-），尿蛋白（++），CO2-CP5.02mmol/L，BUN11mmol/L，Cr324μmol/L，血滲透壓348mosm/L，血清鉀4.56mmol/L，血清鈉128mmol/L,心電圖提示:完全右束支阻滯,左后分支阻滯。治療經(jīng)過:按糖尿病高滲性昏迷,首先賜予生理鹽水2000ml約3h快速靜脈點滴,同時開拓另一條輸液通道,賜予胰島素50μ,加生理鹽水500ml,靜脈點滴,胰島素的量保持每小時4～6u，并每2h測定血糖，以調(diào)整滴速，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，即給胰島素20u加5%GS500ml靜滴，同時留意酸堿及電解質(zhì)平衡。在以上治療的同時，由于患者肺部感染

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，所以進行抗感染治療?；颊哂谌朐汉蟮?天神志清晰，血糖7.0mmol/L,尿糖掌握在0～+之間，血鉀鈉及血漿滲透壓均恢復(fù)正常。

2爭論

糖尿病患者由于胰島素分泌不足，當(dāng)遇有感染，體液丟失，限制水液的攝入及治療糖尿病藥物的不當(dāng)或不規(guī)律，均可導(dǎo)致血糖調(diào)控功能衰竭，血糖驟升，體液呈高滲狀態(tài)。

2.1診斷關(guān)于對本病的診斷，目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但顯著脫水是必不行缺少的，其次是進行性的意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)亦較常見，試驗室檢查有血糖＞33.33mmol/L,血漿滲透壓＞350mosm/L,其次，血尿酮體陰性或弱陰性，血鈉、血尿素氮上升，更有助于診斷，本例患者為中年女性，患1型糖尿病多年，曾以"酮癥酸中毒"多次住院治療，患者本次入院有嚴(yán)峻的脫水，并有進行性的意識障礙，血糖＞33.33mmol/L,尿酮體陰性，尿糖（++++）,BUN11mmol/L,但血鈉不高，滲透壓在正常值的高限，未達到診斷指標(biāo)，依據(jù)近年有關(guān)報道有20%的可不上升，因而本例可以診斷為糖尿病非酮癥性高滲性昏迷。

2.2治療本癥的治療原則快速訂正高滲狀態(tài)和水、電解質(zhì)紊亂，緩慢降低血糖和樂觀治療原發(fā)病及并發(fā)癥。

2.2.1補液要依據(jù)患者脫水程度粗略地算出全日的液體量，把握先快后慢的原則，一般狀況按每公斤體重補液100ml左右，防止液體過量引起腦水腫及心力衰竭，必要時可做中心靜脈壓測定，本例最初3h內(nèi)2000ml，約占24h補液量的1/2，均為生理鹽水，據(jù)有些資料報道先用0.45%鹽水，其優(yōu)點能快速降低滲透壓，但易造成繼發(fā)性腦水腫、肺水腫及低血壓休克，并且有引起血管內(nèi)溶血危急。近來有資料報道，用0.6%鹽水，患者能很快從昏迷狀態(tài)清醒，不易發(fā)生腦、肺水腫及血管內(nèi)溶血等反應(yīng)，值得推廣。但在基層醫(yī)療單位，由于條件所限，配制該液體有肯定困難，因而對于血容量不足，鈉離子不高，血壓偏低的患者，等滲液有利于恢復(fù)血容量和維持血壓，由于等滲液對于處于高滲狀態(tài)的患者來說，相當(dāng)于低滲，因而，對于血鈉不高的宜

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先賜予等滲液較為抱負(fù)。

2.2.2胰島素的應(yīng)用主見小劑量靜脈點滴，由于劑量過大，血糖下降過快可導(dǎo)致低血容量性休克，急性腎功能衰竭，反跳性腦水腫及低血糖反應(yīng)［1］。本例一開頭就建立另外一條輸液通道，即用0.9%鹽水500ml加一般胰島素50u靜脈點滴,每分鐘10～15滴,依據(jù)血糖下降的程度準(zhǔn)時調(diào)整滴速,當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L左右時,即給胰島素20u加5%GS靜脈點滴,每分鐘10～15滴,本例通過以上應(yīng)用,取得了較滿足療效,未發(fā)生低血糖。

2.2.3訂正酸中毒當(dāng)CO2-CP9mmol/L適量補堿,但且不行過快過多,血液一旦偏堿不利氧合蛋白釋氧,而加重組織缺氧,鈉成分增加易致高鈉血癥,本例患者入院時CO2-CP5.02mmol/L,低于9mmol/L,為此即給5%碳堿氫鈉200ml,分2次靜脈給入,酸中毒基本得到了訂正。

2.2.4補鉀及抗感染治療由于糖原的合成過程，需要鉀離子的參加，大量的鉀離子進入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外相對削減，加之大量輸入液體，造成稀釋性低鉀，所以簡單造成低鉀血癥，此種患者即使治療前血鉀正常，但總體鉀呈不足，尤其在治療后3～6h內(nèi)，鉀離