（優(yōu)選）糖尿病與骨質(zhì)疏松修改當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)引入----OP骨質(zhì)疏松是指骨組織內(nèi)單位體積中的骨量減少為特征，骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，骨強(qiáng)度降低的代謝性骨改變，其礦物質(zhì)和骨基質(zhì)比例正常骨脆性增加引起骨骼疼痛、畸形或在輕微外傷甚至無外傷的情況下發(fā)生骨折等一組綜合癥。糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----流行病學(xué)（一）報(bào)道約有1/2至2/3的糖尿病病人伴有骨密度減低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松(OP)。幾乎所有的1型糖尿病患者都有骨量丟失，其丟失的程度與病程的長短呈正相關(guān)。大部分2型糖尿病患者骨量丟失，與胰島β細(xì)胞功能有關(guān)，β細(xì)胞功能減退者骨量丟失明顯，病程每增加15年，骨密度將減少10%?！短悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松》《糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系》當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----流行病學(xué)（二）Pastor：1型糖尿病股骨頸,ward三角區(qū)，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為72%。李鐘范、郭燕等：糖尿病患者其骨質(zhì)疏松病發(fā)病率分別是54.8%和52.1%?！短悄虿∨c骨質(zhì)疏松的關(guān)系》當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----流行病學(xué)（三）大規(guī)模人群的調(diào)查結(jié)果顯示：I型糖尿病相對于無糖尿病者骨折相對危險(xiǎn)為6.9--12.5倍；II型糖尿病患者骨折發(fā)生為無糖尿病患者的倍?！短悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松》當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----防治意義骨質(zhì)疏松癥是一種需要治療的疾病，骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是骨折，如不及時(shí)治療可能會(huì)致殘。發(fā)生髖骨骨質(zhì)疏松性骨折后的老年人約有15%~20%在1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，存活者中仍有50%以上留有殘疾。糖尿病患者往往只重視糖尿病本身的治療，忽視了骨質(zhì)疏松癥的防治，而由骨折帶來的嚴(yán)重后果甚至要超過糖尿病本身，使糖尿病患者的治療和康復(fù)更為困難。當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----發(fā)病機(jī)制（一）I型糖尿病高血糖糖基化終末產(chǎn)物（ACE）↑IL-1IL-6↑破骨細(xì)胞↑骨膠原纖維不溶成骨細(xì)胞↓滲透性利尿↑骨鹽丟失↑PTH↑代謝紊亂成骨細(xì)胞↓骨質(zhì)疏松胰島素缺乏腸Ca吸收↓1α羥化↓骨代謝障礙當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----發(fā)病機(jī)制（二）II型糖尿病肥胖和高胰島素血癥：胰島功能失代償，胰島素水平降低,0B活性減弱，骨吸收大于骨形成。性激素的影響：睪酮、雌激素瘦素對骨密度的影響:瘦素可促使成骨細(xì)胞分化，抑制破骨細(xì)胞和脂肪分化，從而促進(jìn)骨形成，2型糖尿病患者體內(nèi)瘦素濃度較高，表現(xiàn)為瘦素抵抗與肥胖有密切關(guān)系。當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----發(fā)病機(jī)制（三）糖尿病慢性并發(fā)癥的影響:糖尿病腎病和糖尿病肝病時(shí)(脂肪肝)致使活性維生素D減少。糖尿病腎病，影響1,25-(OH)2D3合成減少；糖尿病合并神經(jīng)-血管病變時(shí)，加重骨的營養(yǎng)障礙。血管病變，血粘度增高造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----發(fā)病機(jī)制（四）其他原因：磺脲類降糖藥物的使用，間接引起骨鈣鹽丟失。遺傳因素生理退變及廢用性骨折疏松當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)腰背疼痛、腿抽筋、下肢無力身長縮短，駝背骨折，微外力。其中以髖部骨折最為嚴(yán)重DOP----臨床表現(xiàn)當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----骨密度測定糖尿病診斷符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松：低于正常人骨密度均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(或者BMD低于1一2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----骨密度測定《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》A組為正常尿蛋白組(MA<30mg/L)B組為微量蛋白尿組(MA30~300mg/L)C組為大量蛋白尿或腎功能不全組(MA>300mg/L或血Cr>178μmol/L)CG正常老年人對照組Neck左側(cè)股骨頸、Ward‘s三角區(qū)Troch大轉(zhuǎn)子、Shaft粗隆間、Total股骨總量當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----骨代謝測定《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》A組為正常尿蛋白組(MA<30mg/L)B組為微量蛋白尿組(MA30~300mg/L)C組為大量蛋白尿或腎功能不全組(MA>300mg/L或血Cr>178μmol/L)CG正常老年人對照組FBG空腹血糖2hBG餐后2h血糖,HbAlc糖化血紅蛋白、ALP血堿性磷酸酶、PTH甲狀旁腺素、BGP骨鈣素、Cr血肌酐、BUN尿素氮當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----骨代謝測定BGP血清骨鈣素Dpd脫氧吡啶啉FBG空腹血糖Ins血胰島素《老年性2型糖尿病患者骨代謝指標(biāo)分析》當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)臨床目標(biāo)緩解疼痛增加骨密度降低骨折發(fā)生率和再次發(fā)生率根本目標(biāo)根據(jù)骨折轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)解骨代謝使骨形成>骨吸收DOP----治療目標(biāo)當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----藥物治療胰島素治療

原發(fā)病治療，血糖控制越好，DOP患病率越低鈣劑＋活性維生素D降鈣素鮭魚降鈣素其他

雙膦酸鹽性激素等糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進(jìn)展當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑雌激素活性維生素Ｄ（羅蓋全）雙磷酸鹽雄激素降鈣素氟化物活性維生素Ｄ（羅蓋全）ＰＴＨ片斷羅蓋全?是治療骨質(zhì)疏松的首選DOP----治療藥物分類當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)羅蓋全活性最高的維生素D3制劑普通維生素Ｄ25羥化酶1a羥化酶活性維生素Ｄ３25羥化酶活性維生素Ｄ３活性維生素Ｄ３阿法D3羅蓋全羅蓋全無需肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D3當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)羅蓋全的作用機(jī)理促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)骨形成和骨礦化抑制骨吸收增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)骨化三醇作用機(jī)理羅蓋全刺激成骨細(xì)胞促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)骨基質(zhì)形成促進(jìn)骨礦化反饋抑制甲狀旁腺抑制甲狀旁腺神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增加降低骨折率促進(jìn)骨形成抑制骨吸收降低跌倒傾向羅蓋全有效改善骨質(zhì)疏松，減少跌倒傾向，顯著預(yù)防骨折發(fā)生調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉鈣代謝直接作用于甲狀旁腺表面的維生素D受體增加骨密度當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)羅蓋全適應(yīng)癥1、骨質(zhì)疏松癥（原發(fā)、繼發(fā)）；2、腎性骨營養(yǎng)不良癥；3、術(shù)后、假性、特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；4、維生素D依賴性佝僂??；5、低血磷性維生素D抵抗型佝僂??；6、骨關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----骨化三醇治療效果鈣與骨化三醇對中老年骨量減少患者的預(yù)防作用研究兩組患者治療前后DXA的變化g/cm2當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)DOP----骨化三醇治療效果對照組：鈣爾奇治療組：骨化三醇＋鈣爾奇BPG：骨鈣蛋白β-CTX：I型膠原C端異構(gòu)肽鈣與骨化三醇對中老年骨量減少患者的預(yù)防作用研究當(dāng)前第24頁\共有27頁\編于星期四\20點(diǎn)骨化三醇----減少骨折發(fā)生絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)骨質(zhì)的發(fā)生率比較%/Y骨化三醇或鈣劑