一、根據(jù)國家規(guī)范并結(jié)合醫(yī)院自身情況制定了質(zhì)控標準：指標名稱醫(yī)院感染現(xiàn)患率醫(yī)院感染上報法定傳染病上報法定傳染病報告及時率全院手衛(wèi)生依從性(執(zhí)行率)醫(yī)務(wù)人員洗手正確率環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率使用中消毒液采樣監(jiān)測使用中滅菌劑采樣監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測合格率消毒后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測滅菌后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測醫(yī)療器械消毒滅菌合格率無菌技術(shù)操作合格率多重耐藥菌消毒隔離執(zhí)行率醫(yī)療廢物分類管理職業(yè)防護用品正確使用率紫外線燈管強度呼吸機相關(guān)肺部感染率VAP指標≤10%100%100%染菌量≤10cfu/ml(皮膚黏膜消毒液)染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得檢出致病菌染菌量＜20cfu/件，不得檢出致病菌＞70μW(使用中)＞90μW(新燈管)ICU＜23‰EICU＜22‰ICU＜18‰EICU＜7‰質(zhì)控周期每月重點科室每月其他科室每季度每季度每月每月每季度每月每半年每月頁腳內(nèi)容 SSI導尿管相關(guān)泌尿道感染率CAUTI醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)制度和職責知曉率醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)感染知識培訓ICU＜8‰EICU＜6‰每年二、明確填寫方法及崗位職責，責任到人二、明確填寫方法及崗位職責，責任到人：1.手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實填寫。2.本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?.醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。4.院感科將定期對科室感染管理工作質(zhì)量進行督查，督查結(jié)果列入目標考核。對于存在問題，科室應(yīng)在醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。5.科室感控小組成員3個月不在崗應(yīng)更換人員，科室上報院感科?？剖裔t(yī)院感染管理小組成員主任：_____護士長：_________感控醫(yī)生：_________感控護士：_________采樣份采樣份數(shù)三三具體質(zhì)控內(nèi)容：(cfu/皿)(cfu/件)(cfu/cm2)手(cfu/cm2) 不合析科室人員手衛(wèi)生知識知曉率調(diào)查表 科室人員手衛(wèi)生知識知曉率調(diào)查表(cfu/ml)2手衛(wèi)生專篇關(guān)知識洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉關(guān)術(shù)語姓名職業(yè)依依從性科室內(nèi)質(zhì)控護士暗訪情況護士工勤醫(yī)其技他接觸患者后潔(無菌)操接觸體液后應(yīng)進行手衛(wèi)生措施是否合格不合格原因洗手手消洗手消是否未做步驟不對時間不夠后手衛(wèi)生用品消耗量統(tǒng)計科室手衛(wèi)生自查總結(jié)手衛(wèi)生用品消耗量統(tǒng)計科室手衛(wèi)生自查總結(jié)人員手手衛(wèi)生相關(guān)知識(自查人數(shù))手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消毒個時刻的方法和步驟數(shù)數(shù)(%) 3院感質(zhì)量改進醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查存在問題：改進措施2.科室自查存在問題： 科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準確性提問參加培訓者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓要點是否在該患者床頭(病室)掛隔離標識病員手腕帶上是否有標識否否否否否否醫(yī)院感染相關(guān)制度落實科室多重耐藥菌感染患123456是是是是是是對多重耐藥菌對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁非急診用儀器(如血壓計、聽診器、體溫表)等專用接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶室內(nèi)是否每日通風、清潔或通風、清潔、消毒消毒液是否正確配置、濃度適宜、標識規(guī)范齊全定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作遵循安全注射要求，無違規(guī)操作廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否有針對上月重點追蹤項目督導落實情況789是是是是是是是是是是是是是是是科科室登記表姓名性別年齡銳器名稱處理措施人物物5醫(yī)療廢棄物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物或醫(yī)學實驗動物尸體等廢能夠刺傷或者割傷人體的廢醫(yī)療廢物分類目錄稱；生的生活垃圾。 芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、療器具如汞血壓計、汞溫度計等。、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的物物物院感培訓效果追蹤與成效評價培訓主培訓主題：時間：培訓人數(shù)：人地點：培訓效果評價方法：□抽問□操作考核□閉卷考試培訓效果追蹤與成效評價：以上就是根據(jù)護理人員實際情況設(shè)計的院感管理手冊，感控人員只需要定期檢查手冊即可，院科兩級質(zhì)控無縫連接，每月檢查內(nèi)容較全面，也相對固定，并且