粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄介入適應(yīng)癥的探討第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)65歲以上老年人群中ARAS患病率至少為7％；其中動(dòng)脈粥樣硬化所致占90％;較少見的病因是血管肌纖維發(fā)育不良和動(dòng)脈炎。腎動(dòng)脈狹窄介入治療包括球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一常見病因-動(dòng)脈粥樣硬化約占90％、常見于老年男性病變多位于腎動(dòng)脈起始部在動(dòng)脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊,偏心性多見是全身性血管病變的局部表現(xiàn)第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一少見病因-纖維肌性發(fā)育不良不足10%，常見于青年人,女性多于男性。動(dòng)脈損害主要發(fā)生在中、遠(yuǎn)1/3段,常延及分支。血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。除損害腎動(dòng)脈外，髂動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈也有發(fā)生。第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一少見病因-大動(dòng)脈炎多為青年女性，近90%病例在30歲以下。大動(dòng)脈炎侵犯腎動(dòng)脈者約占60%以上，87%病變侵犯腎動(dòng)脈起始部和近心端，腎動(dòng)脈多為向心性局限狹窄，少見擴(kuò)張。大動(dòng)脈炎主要侵犯主動(dòng)脈及其大的分支造成血管狹窄或閉塞。第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)腎性高血壓

原有較長期高血壓，突然加重；一般抗高血壓藥物效果不滿意。缺血性腎臟病

腎功能緩慢進(jìn)行性減退。先腎小管功能減退（夜尿多，尿比重及滲透壓減低），后腎小球功能受損（血清肌酐增高）。尿改變輕微，后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對(duì)稱（反映兩側(cè)腎動(dòng)脈病變程度不等）。急性肺水腫血管雜音腹部或腰部可聞及（高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）。第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果ExpertRev.Cardiovasc.Ther.12(12),1419–1425(2014)第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果單中心回顧性研究的結(jié)果證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄介入治療可以有效改善血壓。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均不能證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄介入治療較藥物治療更有優(yōu)勢(shì)。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究僅發(fā)現(xiàn)介入治療可以減少患者的降壓藥數(shù)量。第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果原因—選擇偏倚？CORAL試驗(yàn)設(shè)計(jì)：入選947人，均為重度狹窄患者(直徑減小80%～100%，或直徑減小60%～80%伴狹窄處收縮相壓力梯度≥20mmHg)，收縮壓>155mmHg，并且正在服用二聯(lián)以上抗高血壓藥物，GFR<60ml/min。試驗(yàn)終點(diǎn)：心血管和腎臟不良事件的生存率。結(jié)果：與單純藥物組相比，支架植入組加藥物組在預(yù)防心血管及腎臟事件方面并無額外獲益。第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果原因—選擇偏倚？CORAL試驗(yàn)“選擇偏倚”研究中約50％患者的腎動(dòng)脈狹窄并未嚴(yán)重到引起腎臟缺血、血壓升高及腎功能下降的程度。排除了部分從介入手術(shù)可能獲益的患者。部分手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。JACCCardiovascInterv2014;7(1):111-13NephrolDialTransplant2014.[Epubaheadofprint]第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果原因—選擇偏倚？

ASTRAL研究入選：血肌酐平均181umol/l，平均基礎(chǔ)血壓151/76mmHg、平均腎動(dòng)脈狹窄76%。結(jié)果：隨訪1年，兩組肌酐水平、腎臟事件發(fā)生率兩組無顯著差異；總死亡率、腦卒中、冠脈事件亦無顯著差異。隨訪4年，兩組平均血壓下降無明顯差異第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果原因—選擇偏倚？ASTRA試驗(yàn)“選擇偏倚”入選標(biāo)準(zhǔn)模糊導(dǎo)致選擇偏倚，可能受益的患者被排除。41%患者腎動(dòng)脈狹窄<70%；25%患者腎功能正常，入選標(biāo)準(zhǔn)太寬。介入資質(zhì)不足造成并發(fā)癥多。部分手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。CatheterCardiovascInterv2010;75(2):305-7

HypertensRes2013;36(1):85-6

CardiovascSurg(Torino)2010;51(5):701-20第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一專家共識(shí)或指南關(guān)于腎動(dòng)脈介入適應(yīng)癥2014年美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)腎動(dòng)脈支架置入術(shù)專家共識(shí)腎動(dòng)脈狹窄>70%為重度狹窄，具備介入的解剖指征；狹窄50%-70%系臨界狹窄，血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)有意義時(shí)才考慮介入治療。獲益的適應(yīng)癥：

①心功能障礙綜合征（急性肺水腫或急性冠脈綜合征），伴重度高血壓；

②頑固性高血壓[至少使用3種降壓藥物（至少包括1個(gè)利尿劑）的最大耐受劑量也無法控制的高血壓，或者無法耐受降壓藥物]；

③慢性腎臟病伴缺血性腎病，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml/min，或是無法解釋的全腎缺血（孤立腎伴單側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄或雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄）。第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一專家共識(shí)或指南關(guān)于腎動(dòng)脈介入適應(yīng)癥2010年中國專家建議及共識(shí)：血管直徑狹窄≥70％，跨狹窄收縮壓差>20mmHg。同時(shí)伴有以下1項(xiàng)以上的臨床情況：

①高血壓Ⅲ級(jí)；

②突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋；

③短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮；④使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化；⑤伴有不穩(wěn)定心絞痛；⑥反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一需要篩選出能夠從介入治療中最大獲益的患者腎動(dòng)脈狹窄定義：外觀評(píng)定直徑狹窄≥70%；外觀評(píng)定50%≤直徑狹窄＜70%，并且用直徑≤5F導(dǎo)管或壓力導(dǎo)絲測(cè)量跨病變壓力階差峰值≥20mmHg,平均值≥10mmHg；經(jīng)血管內(nèi)超聲測(cè)量直徑狹窄≥70%。m'n明確腎功能減退或臨床癥狀與腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)性需要工具如何做到對(duì)介入手術(shù)效果有預(yù)測(cè)價(jià)值的檢查手段第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)評(píng)估血管CTA或MRA血管超聲血管造影第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄評(píng)估指標(biāo)功能學(xué)評(píng)估超聲檢測(cè)阻力指數(shù)跨病變壓力階差腎數(shù)字電影計(jì)幀法腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄評(píng)估指標(biāo)-預(yù)測(cè)價(jià)值超聲檢測(cè)阻力指數(shù)：

腎阻力指數(shù)（Renalresistiveindex，RRI）測(cè)定腎內(nèi)動(dòng)脈阻抗的程度，RRI增高（≥0.8）提示小動(dòng)脈受損。有報(bào)道提示RRI對(duì)腎動(dòng)脈再血管化治療的反應(yīng)有預(yù)測(cè)價(jià)值。Radermacher等研究131個(gè)腎動(dòng)脈狹窄植入支架患者，阻力大于0.8的患者介入治療不能改善腎功能，血壓及改善預(yù)后。Zeller等將176個(gè)介入治療患者依據(jù)阻力值分成<0.7,0.7–0.8,及>0.8三組，結(jié)果顯示三者血壓及腎功能改善方面無差別。其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。NEnglJMed.2001;344(6):410–417.CatheterCardiovascInterv.2003;58(4):510–515.第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄評(píng)估指標(biāo)-預(yù)測(cè)價(jià)值跨病變壓力階差（Translesionalpressuregradient，GR）：腎動(dòng)脈的狹窄程度要造成主動(dòng)脈與入球動(dòng)脈足夠的壓差使腎素產(chǎn)生增加，血壓升高。收縮期GR>20mmHg或平均GR>10mmHg有功能意義的狹窄，是行再血管化治療的指征。研究提示，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄近、遠(yuǎn)端壓力下降10-20%時(shí)，相當(dāng)于血管腔狹窄70-80%，腎素的產(chǎn)生方增加。但GR本身存在其局限性，器官灌注主要與狹窄遠(yuǎn)端的灌注壓有關(guān)，影響血流的因素如心輸出量、血壓、腎微血管的狀態(tài)等均可影響GR。

第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一

腎動(dòng)脈狹窄評(píng)估指標(biāo)-預(yù)測(cè)價(jià)值腎數(shù)字電影計(jì)幀法（Renalframecount，RFC）用每秒30幀的數(shù)字電影的方法來評(píng)估腎血流量。腎幀數(shù)定義為造影劑到達(dá)腎實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)端最小可見血管分支的電影幀數(shù)。腎幀數(shù)考慮到腎動(dòng)脈及其分支的血流和腎皮、髓質(zhì)的阻抗，是評(píng)價(jià)腎血流量的有用方法。有小樣本研究提示該法可量化預(yù)測(cè)患者能否從腎動(dòng)脈支架術(shù)中獲益。JACCCardiovascInterv.2008Jun;1(3):286-292.第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎動(dòng)脈狹窄評(píng)估指標(biāo)-預(yù)測(cè)價(jià)值腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）指存在血管狹窄病變的情況下,該血管所供區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域在理論上、正常情況下所能獲得的最大血流之比。Mitchell等對(duì)17例中重度單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄且血壓難以控制者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，基線腎FFR異常(<0.8)者，腎動(dòng)脈支架術(shù)后血壓改善率明顯較基線腎FFR正常者(≥0.8)為高。CatheterCardiovascInterv.2007;69(5):685-689.第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一腎功能的評(píng)估預(yù)測(cè)指標(biāo)-預(yù)測(cè)價(jià)值腎小球?yàn)V過率絕大多數(shù)隊(duì)列研究均采取以血肌酐（Scr）為基礎(chǔ)的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)（Scr、Scr倒數(shù)或估算的GFR-eGFR）。Scr值只有在50％的腎實(shí)質(zhì)毀損時(shí)（即總GFR下降50％，或一側(cè)腎臟完全失去功能）才出現(xiàn)明顯變化，Scr并不能真實(shí)反映腎功能受損的程度，尤其是早期腎功能損害。Scr為基礎(chǔ)的腎功能指標(biāo)對(duì)單側(cè)