結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)治療詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期五\11點優(yōu)選結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)治療當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)直腸癌流行病學(xué)當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期五\11點當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)直腸癌的治療手段結(jié)直腸癌根治性手術(shù)(radicalresectionofcolorectalca.)姑息性手術(shù)(paliativeresectionofcolorectalca.)放射治療(radiotherapy)化學(xué)藥物治療(chemotherapy)免疫制劑治療(immunotherapy)生物治療(biotherapy)中醫(yī)藥治療(chinese-traditionalmedicine)當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)直腸癌手術(shù)的地位手術(shù)治療最重要——唯一可以獲得根治的手段目前的治療策略——以手術(shù)治療為主的綜合治療（多學(xué)科治療模式，MDT）當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期五\11點

結(jié)直腸、肛管解剖當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)腸組織學(xué)結(jié)構(gòu)當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期五\11點直腸、肛管解剖當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期五\11點直腸、肛管解剖當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期五\11點13結(jié)腸癌手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)

righthemi-colonresection橫結(jié)腸切除術(shù)transversecolonresection左半結(jié)腸切除術(shù)

lefthemi-colonresection乙狀結(jié)腸切除術(shù)sigmoidcolonresection全結(jié)腸切除術(shù)

totalcolonresection當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期五\11點RL當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期五\11點手術(shù)應(yīng)處理的血管當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期五\11點16右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫切除范圍:大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期五\11點右半結(jié)腸切除示意圖當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期五\11點19橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫切除范圍:全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴結(jié)

當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期五\11點20左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸切除范圍:全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期五\11點根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍左半結(jié)腸切除術(shù)切除范圍當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期五\11點脾曲的游離胃結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶胰尾當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期五\11點23乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸癌切除范圍:乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時包括直腸上端當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期五\11點全結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥家族性腺瘤性息肉病潰瘍性結(jié)腸炎惡變多原發(fā)結(jié)腸癌手術(shù)范圍全部結(jié)腸及直腸當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期五\11點特殊情況的結(jié)腸癌局部晚期（T4）結(jié)腸癌結(jié)腸癌擴大根治術(shù)結(jié)腸癌姑息切除有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌結(jié)腸癌姑息切除結(jié)腸癌切除+轉(zhuǎn)移灶清除+腹腔熱灌注化療伴隨遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌結(jié)腸癌根治切除+轉(zhuǎn)移灶切除或射頻消融當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期五\11點梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)，無法切除者，行捷徑手術(shù)盲腸造口減壓效果不佳左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，近遠端造口或近端造口、遠端關(guān)閉，二期吻合無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)腸癌穿孔的處理原則明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)，加強全身支持和抗生素治療；爭取一期切除腫瘤右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期五\11點直腸癌手術(shù)方式腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）Hartmann手術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon,AR）經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks）經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

Bacon術(shù)、Babcock-Black術(shù)、Maunsell-Weir術(shù)、Turnbull-Curait術(shù)有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期五\11點我國直腸癌流行病學(xué)

流行病學(xué)的變化中國人VS西方人（1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，大約占60%*（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60-75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（<30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人更遠側(cè)（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)*目前結(jié)直腸癌發(fā)生率逐漸靠近，有些地區(qū)已接近1∶1，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期五\11點直腸癌手術(shù)分類腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）Hartmann手術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon,AR）經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks）經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

Bacon術(shù)、Babcock-Black術(shù)、Maunsell-Weir術(shù)、Turnbull-Curait術(shù)有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期五\11點經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles,APR手術(shù)）適用：下緣距離肛緣5cm以內(nèi)的直腸癌切除范圍：乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約肌；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門特點:根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期五\11點Miles手術(shù)范圍示意圖當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期五\11點33Hartmann手術(shù)手術(shù)方式：經(jīng)腹行直腸切除，遠端封閉，近端做永久性造口適用：直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者特點：操作簡單迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；但手上未能行一期吻合當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期五\11點Hartmann手術(shù)示意圖當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期五\11點直腸前切除術(shù)（Dixon，AR手術(shù)）適用：腫瘤下緣距離肛緣5cm以上的直腸癌方法

：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌特點:術(shù)后控制排糞功能最好；盆腔內(nèi)操作相對較困難當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期五\11點癌灶距肛緣7-12cm，為高位直腸癌癌灶距肛緣≤7cm，為低位直腸癌癌灶距肛緣≤

5cm，為超低位直腸癌手術(shù)方式：雙吻合器法低位直腸癌保肛手術(shù)當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期五\11點吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)

優(yōu)點擴大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門簡化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時間正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無明顯差別當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期五\11點吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)示意圖當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期五\11點低位直腸癌保肛手術(shù)理論基礎(chǔ)1.主動脈旁LN2.乙狀結(jié)腸系膜LN3.肛提肌上LN4.坐骨肛管間隙LN直腸癌主要向上、向側(cè)方轉(zhuǎn)移僅當(dāng)向上轉(zhuǎn)移的淋巴管阻塞時才逆行向下轉(zhuǎn)移，遠端腸壁內(nèi)擴散一般＜2cm，系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移一般＜5cm當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期五\11點超低位直腸癌保肛手術(shù)原則及適應(yīng)癥超低位保肛手術(shù)原則切除腫瘤及遠端足夠正常腸管確保肛門括約肌功能適應(yīng)癥腫瘤小于直腸半周分化較好能夠保留肛提肌及齒線上1～2cm以上正常直腸者腫瘤未侵犯腸壁外，腫瘤活動度可無遠處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯

顧晉，中華胃腸外科雜志，2006嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期五\11點結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)治療1.不需剖腹；2.術(shù)后恢復(fù)快；3.增加美容效果；4.減少術(shù)后腸梗阻；5.縮短住院日；6.降低住院費用手輔助腹腔鏡手術(shù)（HALS）腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）優(yōu)點當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星