產(chǎn)許可證年月日1、內(nèi)容填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申報(bào)表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申報(bào)表封面必須加蓋企業(yè)公章(企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效)。山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局產(chǎn)許可證企業(yè)聲明有企業(yè)法人代表(負(fù)責(zé)人)簽名：(單位公章)產(chǎn)許可證獲證時(shí)企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時(shí)企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)地地址現(xiàn)企業(yè)地址獲證時(shí)法人代表現(xiàn)法人代表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時(shí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時(shí)衛(wèi)生許可證編號(hào)現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)總?cè)藬?shù)現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時(shí)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時(shí)占地面積米米2現(xiàn)占地面積獲證時(shí)建筑面積米米2現(xiàn)建筑面積獲證時(shí)固定資產(chǎn)現(xiàn)固定資產(chǎn)萬(wàn)獲證時(shí)流動(dòng)資金現(xiàn)流動(dòng)資金*年總產(chǎn)值*年銷售額*年繳稅金額*年利潤(rùn)2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相料復(fù)印件。產(chǎn)許可證表不合格項(xiàng)改進(jìn)驗(yàn)證情況及相關(guān)序號(hào)不合格項(xiàng)內(nèi)容性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況證明材料產(chǎn)許可證 產(chǎn)許可證材料使用情況序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格年需要量(單位)標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別驗(yàn)貨方式 產(chǎn)許可證中不合格情況一覽表序號(hào)檢查單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號(hào)檢驗(yàn)類別是否合格不合格原因說(shuō)明檢驗(yàn)、自行檢驗(yàn)。*應(yīng)當(dāng)填寫各部門各級(jí)監(jiān)督檢驗(yàn)情況9 產(chǎn)許可證企業(yè)名稱(蓋章)：12345678自查項(xiàng)目企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無(wú)連續(xù)一年以上企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時(shí)的條件，有無(wú)不符合(或嚴(yán)重不合格)的情相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)后，企業(yè)是否對(duì)執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性審查并備案。企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備是否按備案規(guī)定使用食品添加劑自查情況說(shuō)明自查人簽字□已遷址(或增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn))□已辦理理 產(chǎn)許可證9自查項(xiàng)目乳制品企業(yè)是否使用復(fù)原乳，是否按規(guī)元、擴(kuò)增規(guī)格，是獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)(提供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識(shí)一份)。獲證企業(yè)是否接受質(zhì)監(jiān)部門定期監(jiān)督檢查或抽查(提供最近報(bào)告一份)獲證企業(yè)是否接受質(zhì)監(jiān)部門的巡查(提生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。為產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否自查情況說(shuō)明自查人簽字共__次產(chǎn)許可證企企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署根據(jù)《食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則(試行)》和意見(jiàn)獲證企業(yè)年度報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于年月日至年月日進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)□有□無(wú)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字年月日生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更□是□否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件□是□否整改后□符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況□符合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢□符合和送檢情況□不符合驗(yàn)情況□不符合(簽字)：現(xiàn)場(chǎng)抽查：□無(wú)□有(□符合產(chǎn)品抽查：□無(wú)□有(□符合□不符