第二十五章抗高血壓藥物演示文稿當前第1頁\共有58頁\編于星期五\22點優(yōu)選第二十五章抗高血壓藥物當前第2頁\共有58頁\編于星期五\22點掌握：一線抗高血壓藥物熟悉：抗高血壓藥物分類了解：其他抗高血壓藥物本章要求當前第3頁\共有58頁\編于星期五\22點1998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告：理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130～139/85～89mmHg

高血壓：≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)當前第4頁\共有58頁\編于星期五\22點高血壓：

1級：收縮壓140-159mmHg

或舒張壓90-99mmHg

2級：收縮壓160-179mmHg

或舒張壓100-109mmHg3級：收縮壓≥180mmHg

或舒張壓≥110mmHg當前第5頁\共有58頁\編于星期五\22點高血壓原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠直接并發(fā)癥腦血管意外,腎功衰竭,心力衰竭,冠心病當前第6頁\共有58頁\編于星期五\22點病例：患者，男，58歲，工程師，高血壓病史8年，近一年經(jīng)常出現(xiàn)活動后心悸、氣短，今日加重查體：BP：160/110mmHgHR：102次/分心臟擴大，肝腫大，下肢浮腫診斷：高血壓、慢性充血性心力衰竭治療：？？？當前第7頁\共有58頁\編于星期五\22點形成動脈血壓的基本因素：

心輸出量

心功能回心血量血容量外周血管阻力血壓的調(diào)節(jié)當前第8頁\共有58頁\編于星期五\22點1.神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌2.體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水鈉潴留腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→血管擴張藥鈣拮抗藥-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)交感神經(jīng)抑制藥當前第9頁\共有58頁\編于星期五\22點減輕靶器官損傷的藥物第一節(jié)抗高血壓藥物降低血壓—

降壓藥當前第10頁\共有58頁\編于星期五\22點分類：一.利尿藥

氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥(CCB)

硝苯地平三.抑制RAS藥物ACEI卡托普利AT1拮抗藥氯沙坦腎素抑制藥

雷米克林當前第11頁\共有58頁\編于星期五\22點四.交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥可樂定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明

3.NA能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平、胍乙啶

4.腎上腺素受體阻斷藥

α1受體阻斷藥哌唑嗪

β受體阻斷藥

普萘洛爾

α、β受體阻斷藥拉貝洛爾當前第12頁\共有58頁\編于星期五\22點五.血管擴張藥

1.直接擴張血管

肼屈嗪、硝普鈉

2.鉀通道開放藥

二氮嗪、米諾地爾

3.其他擴血管藥

酮色林當前第13頁\共有58頁\編于星期五\22點一、利尿藥第二節(jié)常用抗高血壓藥物噻嗪類排鈉Na+↓↓Na+-Ca2+Ca2+↓血管平滑肌舒張2.長期應(yīng)用:1.早期：排鈉利尿減少血容量降壓機制當前第14頁\共有58頁\編于星期五\22點劑量應(yīng)盡量小<25mg2～4W達效限制鈉鹽攝入2.和用－聯(lián)合治療各期高血壓3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全

--高效利尿藥【臨床應(yīng)用】降壓作用溫和、持久

降低并發(fā)癥和死亡率1.單用－輕度高血壓首選藥當前第15頁\共有58頁\編于星期五\22點1.電解質(zhì)紊亂K+Na+Mg2+Cl-

2.血糖糖尿病患者禁用

3.血脂尿酸

注意：合并留K+利尿藥或ACEI

【不良反應(yīng)】當前第16頁\共有58頁\編于星期五\22點吲噠帕胺(indapamide)非噻嗪類吲哚衍生物強效、長效降壓藥腎損害時大部分從膽汁排泄，無蓄積無血脂增高,不良反應(yīng)少當前第17頁\共有58頁\編于星期五\22點二、鈣拮抗藥

BP機制：（-)心臟

（-)血管

應(yīng)用：輕.中.重度高血壓均有效伴心絞痛.冠心病.外周血管痙攣性疾病.腎病.糖尿病.高脂血癥.哮喘及惡性高血壓當前第18頁\共有58頁\編于星期五\22點分類：按化學結(jié)構(gòu)分為：二氫吡啶類：硝苯地平血管苯烷胺類：維拉帕米地爾硫卓類：地爾硫卓血管心臟當前第19頁\共有58頁\編于星期五\22點長效類，起效平緩t1/2長反射性作用小防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)—效佳；尼群地平(nitrendipine):中效拉西地平(lacidipine)：長效氨氯地平(amlodipine)長效注意：劑量不易過大，以免血壓急劇下降引起心肌缺血，增加猝死率硝苯地平(nifedipine)：短效當前第20頁\共有58頁\編于星期五\22點優(yōu)點：作用溫和，同時降低收縮壓、舒張壓降壓時不減少腎血流量－腎病不引起脂質(zhì)和糖代謝異常－糖尿病高脂血癥長期服用無耐受性當前第21頁\共有58頁\編于星期五\22點缺點：

1.反射性交感活性增強，心率加快，腎素活性增加，尤其短效制劑；

2.非二氫吡啶類抑制心臟，不宜用于心力衰竭，竇房結(jié)功能低下或心臟房室傳導(dǎo)阻滯當前第22頁\共有58頁\編于星期五\22點三、β受體阻斷藥

降壓機制：（-）心臟β1--心率↓心力↓輸出量↓（-）腎臟β1--腎素分泌↓RAS↓（-）中樞β受體--外周交感張力↓（-）交感突觸前膜β2受體-正反饋-NE分泌↓↑PG合成當前第23頁\共有58頁\編于星期五\22點

分類：

非選擇性β受體阻斷藥:普萘洛爾

選擇性β1受體阻斷藥：吲哚洛爾

α、β－R阻斷藥：拉貝洛爾當前第24頁\共有58頁\編于星期五\22點適用于：各種不同嚴重程度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛，老年人高血壓療效相對較差不良反應(yīng)：心動過緩影響生活質(zhì)量停藥綜合癥禁用：支氣管哮喘、心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯、糖尿病，外周血管痙攣當前第25頁\共有58頁\編于星期五\22點

各種程度原發(fā)性高血壓單用或合用

伴高排血量、腎素高者、心絞痛、偏頭痛普萘洛爾(propranolol)缺點:血脂↑

非選擇性阻斷β1β2受體注意：個體差異大，小劑量開始，逐漸增量<300mg/d逐漸減量當前第26頁\共有58頁\編于星期五\22點

選擇性β1受體阻斷藥:

對血管、支氣管影響較小

吲哚洛爾：有ISA,血脂影響小阿替洛爾:無ISA,作用時間長

當前第27頁\共有58頁\編于星期五\22點拉貝洛爾(labetalol)α、β－R阻斷藥

適用于:

各種程度高血壓及高血壓急癥，對血脂影響小，老年高血壓患者使用安全大量:直立性低血壓少數(shù):疲乏.眩暈.上腹不適當前第28頁\共有58頁\編于星期五\22點

四.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACEI卡托普利AT1阻斷藥(ARB)氯沙坦腎素抑制藥

雷米克林當前第29頁\共有58頁\編于星期五\22點肝細胞血管緊張素原AngⅠAngⅡ

ACE

糜酶旁路緩激肽失活肽AngⅢ腎素腎小球旁器顆粒細胞氨基轉(zhuǎn)肽酶AT1AT2收縮血管+醛固酮促細胞增殖釋放NO對抗AT1當前第30頁\共有58頁\編于星期五\22點ACEI降壓機制：1.循環(huán)血液和組織部位AngII生成2.緩激肽降解3.減弱AngⅡ?qū)桓型挥|前膜AT1受體作用，NA4.防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)5.腎臟AngⅡ－醛固酮當前第31頁\共有58頁\編于星期五\22點ACEI的降壓機制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少當前第32頁\共有58頁\編于星期五\22點ACEI常用藥物分類

-SH：卡托普利（開博通）

-COO：依那普利(悅寧定)POO-：福辛普利活性藥與前藥

當前第33頁\共有58頁\編于星期五\22點ACEI特點：1.腎血流量增加－腎病2.增敏胰島素，脂質(zhì)代謝無明顯影響－糖尿病3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳4.抗心肌缺血與保護作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)－左室肥厚,左心障礙、心梗當前第34頁\共有58頁\編于星期五\22點臨床應(yīng)用:各型高血壓伴糖尿病及胰島素抵抗,左室肥厚,左心功能障礙、急性心梗高血壓者首選注意：輕度血鉀血管神經(jīng)性水腫－少見而嚴重頑固性咳嗽－停藥原因當前第35頁\共有58頁\編于星期五\22點卡托普利（captopril,巰甲丙脯酸）1.-SH對ACE直接抑制作用、自由基清除作用2.起效快，口服易受食物影響3.青霉胺樣反應(yīng)當前第36頁\共有58頁\編于星期五\22點依那普利(enalaapril)1.前藥，作用出現(xiàn)緩慢2.作用比卡托普利強，維持時間長3.口服不受食物影響4.不良反應(yīng)較少當前第37頁\共有58頁\編于星期五\22點AT1受體阻斷藥氯沙坦(losartan)纈沙坦(valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)坎替沙坦(candesartan)強大持久替米沙坦(telmisaryan)當前第38頁\共有58頁\編于星期五\22點與ACEI相比的優(yōu)點

1.選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)

2.對AngⅡ拮抗更完全，

3.反饋性引起AngII生成

4.不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫當前第39頁\共有58頁\編于星期五\22點氯沙坦（losartan)1.對AT1受體選擇性阻斷作用2.不增加對胰島素的敏感性3.增加腎血流量，促進尿酸排泄4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚5.當前第40頁\共有58頁\編于星期五\22點第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物（一）中樞性抗高血壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定當前第41頁\共有58頁\編于星期五\22點α2受體唾液腺籃斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲基多巴胍法新胍那芐莫索尼定利美尼定口干嗜睡降血壓↓血管收縮↓交感N活性↓NA釋放當前第42頁\共有58頁\編于星期五\22點作用特點：降壓中等偏強抑制胃腸分泌和運動C.CNS↓：嗜睡、幻覺D.不影響腎血量和小球濾過E.常用藥物無效時選用可樂定可樂定(clonifine)當前第43頁\共有58頁\編于星期五\22點中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期治療合用利尿藥協(xié)同戒毒治療，可消除戒斷癥狀開角型青光眼臨床應(yīng)用可樂定當前第44頁\共有58頁\編于星期五\22點莫索尼定

(moxonidine)選擇性(+)Ⅰ1咪唑啉受體,降壓弱無停藥反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)少：無鎮(zhèn)靜、無便秘當前第45頁\共有58頁\編于星期五\22點二.血管平滑肌擴張藥

擴張小A:肼屈嗪

擴張小A、小V:硝普鈉

當前第46頁\共有58頁\編于星期五\22點

缺點：

1.激活交感神經(jīng)－心率加快誘發(fā)心絞痛

2.↑腎素和醛固酮分泌—水鈉潴留

3.久用易產(chǎn)生耐受性

+利尿藥、β受體阻斷藥當前第47頁\共有58頁\編于星期五\22點硝普鈉(sodiumnitroprusside)特點：降壓迅速、強大、短暫

機制：+血管內(nèi)皮c→釋放NO→(+)GC→cGMP↑---舒張平滑肌當前第48頁\共有58頁\編于星期五\22點高血壓危象（首選）、急性心衰、急性心梗、麻醉時控制血壓

注意

1.惡心、嘔吐、精神不安

2.久用氰化物或硫氰化物－硫代硫酸鈉防治

3.現(xiàn)用現(xiàn)配,避光!監(jiān)測血壓，控制滴速硝普鈉(sodiumnitroprusside)當前第49頁\共有58頁\編于星期五\22點三.神經(jīng)節(jié)阻斷藥競爭N1受體降壓過強過快副作用多：便秘、擴瞳、口干、尿潴留用于高血壓危象、主A夾層動脈瘤、手術(shù)中控制血壓

樟磺咪芬六甲溴銨美卡拉明當前第50頁\共有58頁\編于星期五\22點優(yōu)點1.不引起反射性心率

2.降低血脂

TCTG

LDL

HDL

用于輕中度高血壓

四、α1受體阻斷藥——哌唑