擴張性肌病查房1月11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！藬U張性肌病查房1月擴張性肌病查房1月11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！藬U張型心肌病2013-1月盛美紅基本資料：許鎮(zhèn)華，男，73歲，職業(yè)：教師，退休，開化縣華埠鎮(zhèn)?，F病史：

患者于10余年前無明顯誘因下反復于活動后出現胸悶、氣促，快步行走及上坡時易出現胸悶癥狀，登3樓即氣促明顯，休息后約10余分鐘癥狀即緩解,無胸痛、放射痛，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯血，能平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，多次于開化縣人民醫(yī)院門診及住院治療，并于2010年6月在本院住院診斷為：“1.擴張型心肌病左心擴大快速性心房顫動左前分支傳導阻滯心功能III級2.高血壓病2級（極高危組）3.冠狀動脈粥樣硬化4.頸動脈粥樣硬化5.輕度小細胞低色素性貧血6.血小板減少癥”，冠脈造影示“冠脈硬化”，予“地高辛、洛汀新、拜阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、螺內酯、雙克”等藥物治療好轉。2年來患者胸悶癥狀反復發(fā)作，長期服用“洛汀新、地高辛、倍他樂克”等治，不規(guī)則服用利尿劑。患者半月前無明顯誘因下活動后胸悶、氣促加重，伴有心悸、咳嗽，無咳痰，平路慢步行50米或爬1層樓明顯，休息3-5分鐘后好轉，能平臥，無夜間呼吸困難，無胸痛大汗、黑矇暈厥，無尿量減少，無腹脹腹痛、乏力；3天前于開化縣人民醫(yī)院住院治療，心彩超示“全心擴大伴左室收縮功能減退”，心電圖示“心房顫動、完全性左束支傳導阻滯”，治療后胸悶氣閉較前無明顯改善，為求進一步診治，今來我院，門診擬“擴張性心肌病，心衰”收住院進一步診治。既往史：1962年患“胃潰瘍、胃穿孔”行“胃大部切除術”，1年前曾出現“胃出血”，否認藥物過敏史，否認輸血史，否認中毒史，免疫接種史不詳。個人史及婚育史：28歲結婚，配偶已故，死于“氣管炎”，育有1子1女，均體健。飲酒史30余年，約每天半斤白酒，吸煙史40余年，約每天10支。病情演變及治療I級護理，低鹽普食，治療：華法林抗凝12-18至12-232.5mgQn，12-23至12-251.5mgQn；1-7至1-11華法林2.5mgQn。立普妥片抗動脈粥樣硬化，硝酸甘油針擴血管，速尿片、安體舒通片利尿減輕心臟負荷，地高辛片強心，美托洛爾減少心肌耗氧，洛汀新改善心臟重塑，左卡尼汀營養(yǎng)心肌、記尿量、完善相關檢查等治療等治療。行心彩超、動態(tài)心電圖、血漿腦鈉肽、肝功能等檢查。12-19始出現足趾關節(jié)疼痛，尿酸偏高，予苯溴馬隆片、英太青口服。2012-1-3行埋藏式心臟復律除顫器安置術，術后予抗炎、換藥等處理，1-4至1-5：體溫37.5-37.7。1-10拆線，1-11出院。輔助檢查12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室增大為主；主動脈及右側冠脈鈣化；迷走右鎖骨下動脈；2.兩肺散在條索影，肺氣腫；3.兩側胸腔積液；4.縱隔內多發(fā)輕度增大淋巴結。12-20彩超示：右肝鈣化灶，脾稍大，前列腺偏大伴鈣化灶，右側胸腔積液。右側頸總動脈竇部斑塊形成。全心增大，左室收縮功能減退；二尖瓣中等量反流；主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣少量反流（LV:6.85cm，EF:32%）。術前24小時動態(tài)心電圖示：慢心室率心房顫動，伴大于2秒的長RR間歇119次；頻繁見多源性室性期前收縮2195次，成對3對，短陣室性心動過速1陣；室內傳導阻滯。術后24小時動態(tài)心電圖示：心房顫動，三腔起搏器植入術后，見VVD起搏方式（多數為VVT方式），心室均以起搏奪獲，心房、心室感知，心室起搏功能良好，心房起搏功能未知，偶見室性期前收縮。12-19血化驗：血紅蛋白119g/l，中性粒細胞百分數73.8%，血小板計數55*10~9/L，白細胞計數3.1*10~9/L。CRP11.80mg/L，同型半胱氨酸20.70μmol/L。國際標準化比值1.30。血漿腦鈉肽898.30pg/ml。大便常規(guī)+隱血，心肌鈣蛋白-I未見明顯異常。尿常規(guī)：蛋白質+-g/l，尿膽原3+μmol/l。尿素7.70mmol/L。予升白胺、生血小板膠囊口服。12-22血化驗：血小板計數80*10~9/L，白細胞計數3.4*10~9/L，尿酸441.6μmol/L，C-反應蛋白23.8mg/L。國際標準化比值（INR）3.10。尿酸高，加用苯溴馬隆、碳酸氫鈉片、西樂葆治療，改華法林片1.5mgQn，定期監(jiān)測INR（控制在2-3）。12-25：INR3.37，解黑便，停華法林口服。12-27：INR1.32，血小板計數72*10~9/L，白細胞計數4.1*10~9/L。2013-1-5：血小板計數73*10~9/L，白細胞計數3.7*10~9/L，CRP29.9。按MarjoryGordon健康型態(tài)評估（1）健康感知-健康管理型態(tài)患者平時健康狀況一般，30年前行“右側腹股溝斜疝手術”，有“COPD”病史40余年，有“高血壓”病史30余年，未能做到定期體檢。對自身疾病缺乏了解，否認吸煙史，偶飲酒，飲少量，具體量不詳。對醫(yī)護人員告知的疾病知識理解相對較差，遵守清淡飲食。（2）營養(yǎng)-代謝型態(tài)患者營養(yǎng)一般，入院后胃納差，病情好轉后飲食規(guī)律。（1）健康感知-健康管理型態(tài)患者平時健康狀況一般，1962年患“胃潰瘍、胃穿孔”行“胃大部切除術”，1年前曾出現“胃出血”，否認藥物過敏史，否認輸血史，否認中毒史，免疫接種史不詳。（2）營養(yǎng)-代謝型態(tài)患者營養(yǎng)一般，入院后胃納可，低鹽普食，飲食規(guī)律。（5）、睡眠-休息型態(tài)患者平時睡眠一般，偶有失眠情況，未服用安眠藥，手術后睡眠型態(tài)差，感疼痛不適，病情好轉后睡眠質量改善。（6）、認知-感知型態(tài)患者神志清，定向力正常，視聽觸味嗅覺無異常，入院時感胸悶，有痛風病史，治療后好轉，對安裝起搏器知識認知不夠，經宣教后能理解，對手術后保持平臥位配合差，經反復宣教后能配合治療及護理。（7）、自我感覺-自我概念型態(tài)患者了解自身疾病，對新的環(huán)境能逐漸適應，自我感知良好，對自身健康充滿信心。（8）、角色-關系型態(tài)患者家庭和睦，子女在外工作，不能陪伴在旁，由其學生陪護，患者能逐步適應病人角色，與病友關系融洽，心臟康復后期與醫(yī)護人員溝通良好。（9）、性-生殖型態(tài)患者父母親均已故，死因不詳28歲結婚，配偶已故，死于“氣管炎”，育有1子1女，均體健。飲酒史30余年，約每天半斤白酒，吸煙史40余年，約每天10支。（10）、應對-應激耐受型態(tài)患者能自行表達自身感受，經醫(yī)護人員解釋能部分理解自身病情，逐漸適應病人角色，應激應對有效。（11）、價值-信念型態(tài)患者無精神困擾，無宗教信仰，對自身健康恢復充滿信心。護理診斷

1心輸出量減少—與擴心心肌收縮減弱相關。2潛在并發(fā)癥—猝死、出血、感染。3活動無耐力—與心肌氧的供需失調有關。4疼痛：與尿酸高，痛風有關。5知識缺乏---缺乏疾病相關知識。護理措施1：基礎護理飲食護理：控制鈉鹽攝入，低嘌呤飲食。運動護理：患者目前心功能III級（輕微活動致胸悶、氣閉），評估日?；顒恿?，嚴格限制一般體力活動，每天充分時間休息，協(xié)助生活護理，活動中有呼吸困難、疲勞等不適立即停止活動，并以此為限制最大活動量的指征。大小便護理：保持排便通暢。睡眠護理疼痛護理發(fā)熱護理2：?？谱o理：控制入量，起搏器術前術后護理，用藥護理（地高辛、華法林）。3：健康宣教4：心理護理一：擴心的病因與發(fā)病機制？擴張性心肌病以心臟擴大(左心室、右心室或雙腔心室腔擴大),室壁變薄,心室收縮功能不全為特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率較高。我國發(fā)病率為19/10萬，見于各年齡段，20-50歲高發(fā)，男性多于女性（2.5:1），近年發(fā)病率呈上升趨勢。病因尚不明確，可為特發(fā)性、家族遺傳性、感染/免疫性、酒精/中毒性等。30%-50%擴張型心肌病有基因突變和家族遺傳背景，以常染色體顯性、常染色體隱性和X連鎖等方式遺傳，持續(xù)病毒感染致心肌細胞損害及免疫介導的心肌損傷是擴張型心肌病重要發(fā)病原因和機制。二：擴心的治療要點？治療目標是控制心衰和心律失常，緩解心肌免疫損傷，提高患者生存率和生存質量。1、心衰治療2、栓塞、心律失常和猝死的預防。3、改善心肌代謝和心肌保護治療4、中醫(yī)藥治療5、外科治療：手術治療6、免疫學治療三：該患者安裝起搏器的理由？安裝了何種型號的起搏器?起搏器定義心臟起搏器是醫(yī)用電子儀器，通過發(fā)放一定的電脈沖，刺激心臟使之激動和收縮，即模擬正常的心臟的沖動和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。是由脈沖發(fā)生起器、及其導線、電源三部分組成。起搏器的構成脈沖發(fā)生器電池電極及導線起搏器種類1.單腔起搏器VVI,AAI2.雙腔起搏器3.三腔起搏器，雙房+右室右房+雙室4.四腔心臟起搏器適應癥1）心臟傳導阻止2）病態(tài)竇房結綜合癥3）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和（或）心室停搏。4）異位快速心律失常，藥物治療無效，應用抗心動過速起搏器。心臟起搏器禁忌癥1、心臟畸形2、心臟形態(tài)改變3、伴有癌癥等消耗性疾病4、全身的血液病等。人工心臟起搏識別碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應方式程控頻率應心動過速答遙測功能及除顫功能字母V=心室V=心室I=抑制P=簡單編程O=無A=心房A=心房T=觸發(fā)M=多功能P=抗心動過程控速起搏

D=雙腔O=無O=無C=遙測S=電轉復S=單腔D=雙腔D=雙腔R=頻率應答D=P+SS=單腔

新進展討論

擴張性心肌病的再同步化治療科內已逐步開展，我們應掌握CRT治療相關知識：什么是三腔起搏器治療三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心臟收縮不協(xié)調的患者。心力衰竭時的心臟會增大，心腔各個部分的心室肌運動不協(xié)調，導致心肌收縮力會降低，射血能力下降，就像一群人劃船，如果步調一致，力往一處用，就會快速前行。反之，每個人各自為政，力量就會分散和相互抵消，只能在原地打轉。三腔起搏器可以治療心力衰竭，其工作原理是在右心房、左心室和右心室各植入一根電極導線，通過合理設置三根電極導線的起搏順序和時間，使衰竭的心臟肌肉重新協(xié)調收縮，達到治療心衰的目的。右房+雙室CRT治療心衰的機制？1、調整AV間期，改善舒張功能。2、調整VV間期，改善收縮功能。3、糾正后乳頭肌功能不全，減少二尖瓣反流。4、減少室內分流，心室逆重構。5、拮抗神經內分泌。CRT適應癥對中重度心衰患者，心功能III-IV級患者，在最佳藥物治療基礎上心功能II級、竇性節(jié)律、QRS≥150毫秒、EF≤30%、預期生存>1年。對輕中度心衰患者，心功能分級在II-III級最佳藥物治療基礎上心功能II級、竇性節(jié)律、QRS≥130毫秒、EF≤30%、預期生存>1年。對伴永久性房顫的心衰患者，目前CRT治療循證醫(yī)學證據不足，療效尚不確定，心功能分III-IV級、QRS≥120毫秒、EF≤35%、預期良好生存期>1年?？梢钥紤]植入CRT-P/D,以減少心衰惡化。對于具有傳統(tǒng)起搏適應證的心衰患者，目前治療臨床證據不充分，心功能III-IV級，EF≤35%、無論QRS時限，應當考慮植入CRT.。以減少心衰惡化。四：服用華法林的注意事項？1.每天同一時間嚴格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次劑量應當天立即補服。不要一次雙倍服用，并告訴醫(yī)生遺漏服藥的次數。2.治療期間應維持平衡飲食，減少食用含維生素K高的食物。如豬肉、牛奶、包心菜、萵筍、西蘭花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆制品、豆芽。您應該限制以上食物，因為維生素K是華法林的拮抗劑。經常服用這些食物會影響實驗室檢查結果，造成凝血酶原時間（PT）水平不穩(wěn)定。3.在達到治療水平前，應每日測定國際標準化值（INR），然后2周每周監(jiān)測2~3次，以后根據INR的穩(wěn)定情況，每周監(jiān)測1次或更少。若長期治療，約每4周測定INR并調整華法林劑量1次?！局委熕剑簢覙藴驶嚷剩↖NR）達到2.5（2.0~3.0）時，或凝血酶原時間（PT）延長至1.5~2.5倍】。4.治療期間盡量避免肌肉注射及做可能會引起受傷的活動。避免摔倒、碰撞等外傷。使用軟毛牙刷刷牙、不用牙線、預防牙齦出血。不要采用普通刀片，應選用電動剃須刀。靜脈、肌肉穿刺后多按壓穿刺部位預防出血和血腫的形成。5.華法林最常見的副作用是出血，有時是非常嚴重的，而大多又是其過量引起的。藥物過量的早期癥狀：血尿、牙齦出血、過量的月經及黑糞等。若有不正常的出血征象或淤青藥及時告訴醫(yī)生。6.使用華法林期間沒有醫(yī)生的建議，不應隨意增加、停止或改變自己的任何用藥。如阿司匹林、布洛芬、保泰松、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁等可使本品作用增強，增強出血的危險，二酒精、苯巴比妥、含雌刺激的口服避孕藥、維生素維生素K扥貴科降低本品的作用。7.服用藥物的批號和廠家不要輕易調換，因其不同批號和廠家的華法林產品其生物利用度會有差異。本院制劑規(guī)格：片劑：3毫克/片，2.5毫克/片，如有調換則需監(jiān)測PT/INR來進行調整。8.在抗凝治療期間病人應隨身攜帶抗凝藥物使用卡。9.如您在做牙科或其他外科手術前，應通知醫(yī)生正在接受華法林治療。如有下列情形應先停藥并立即至醫(yī)院診治：刷牙時或割傷后流血不止；無故瘀傷且范圍擴大；五：CRT起博器植入術前護理?1)心理護理。2）皮膚護理，術晨半小時備皮。3）做好皮試，術晨半小時使用抗生素。4）術前停止所有抗凝劑。5)訓練床上大小便,更換手術衣褲。6）完善相關化驗檢查。7）填寫介入手術交接單。CRT起搏器植入術后護理

1)休息與活動：平臥或左側臥位24-72小時，患肢減少活動，避免過度牽拉患肢。2）監(jiān)測：48小時心電監(jiān)護，檢測起搏和感知功能，出院前常規(guī)復查24小時動態(tài)心電圖。3）傷口護理和觀察，傷口有無出血、紅腫，沙袋（1kg）加壓包扎6小時，7天拆線，常規(guī)使用抗生素1天，監(jiān)測體溫，預防感染。4）飲食：宜清淡易消化，忌產氣，預防便秘。5）指導：術肢活動指導，避免用力咳嗽、深呼吸，出院指導。六：起搏器并發(fā)癥的觀察？1、電極移位，起搏失效1）術后3天內平臥或半臥位，嚴禁下床活動或右側臥位；