2010心肺復(fù)蘇指南解讀

二十世紀最偉大的奇跡之一：用您的雙手便可以救活突然、意外猝死的病人。任何人、在任何地方，現(xiàn)在均可借助你的雙手開始實施心臟復(fù)蘇技術(shù)。社會發(fā)展導(dǎo)致的后果

—WHO全球各疾病死亡統(tǒng)計心腦血管病是多數(shù)國家45歲以上男性的第一死亡原因、女性的第二死因。心血管疾病是當(dāng)今世界上威脅人類最嚴重的疾病之一，發(fā)病率和死亡率已躍居世界第一。每年全球約有超過850萬人死于急性心肌梗死。有高血壓患者6億人（我國有近2億)指南發(fā)布的歷史背景1966年美國心臟協(xié)會（AHA）首次發(fā)布CPR&ECC指南，2000年起與國際復(fù)蘇聯(lián)合會（llcor）每4-6年一次組織國際復(fù)蘇專家對所有復(fù)蘇領(lǐng)域的最新發(fā)表物和完成的研究項目進行回顧、評價和討論，達成一致意見后形成正式的CPR&ECC指南。目前CPR&ECC指南已被廣泛地應(yīng)用于世界各國的大型醫(yī)療機構(gòu)，并作為很多國家實施復(fù)蘇培訓(xùn)的指導(dǎo)。2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（簡稱2010CPR與ECC指南）由美國心臟協(xié)會（AHA）于2010年10月18日正式發(fā)布2010指南發(fā)布前

嚴謹?shù)膰H證據(jù)評估流程來自29個國家的356名復(fù)蘇與國家通過討論會、電話會議、在線或網(wǎng)上研討會等形式對大量復(fù)蘇研究文獻進行了為期36個月的分析、討論和探討，并與AHA心血管急救委員會和專分會一起編寫成文.?

作為數(shù)以萬計由同行討論的復(fù)蘇研究總結(jié)出的國際臨床指南，以及基于證據(jù)評價和專家的一致意見推薦的一些新的治療方案，確保了復(fù)蘇措施的安全、有效.推薦分級新指南在國際復(fù)蘇聯(lián)合會的CPR/ECC治療建議的基礎(chǔ)上將基于循證的單個問題的治療建議進一步拓展至如何、何時提供治療以及治療者的培訓(xùn)等更詳細的內(nèi)容相關(guān)研究的證據(jù)水平分級系統(tǒng)（levelsofevidence，LOE）從7級更新為5級，并根據(jù)措施、診斷和預(yù)后類型分為好、良和差3個亞類，基于此將治療推薦分為4級，刪除了不確定級別：①I級(益處＞＞＞風(fēng)險):操作/治療必須實施或給予；②IIa級(益處＞＞風(fēng)險):實施操作/提供的治療是合理的；尚需一些客觀資料的研究支持；③IIb級(益處≥風(fēng)險):操作/治療可以考慮；尚需較多客觀資料的研究支持,相應(yīng)登記的資料可能有幫助；④III級(風(fēng)險≥益處):操作/治療不應(yīng)實施或給予,因其無益甚至可能有害注意：?新指南的建議并不適用于所有施救者、所有病人和所有的突發(fā)場景；新指南出臺也并未意味著過去使用的指南是不安全或無效的。?復(fù)蘇指揮者應(yīng)根據(jù)病人情況針對性地選擇指南所建議的相關(guān)措施。THECHAINOFSURVIVAL生存鏈立即識別和啟動急救系統(tǒng)早期CPR快速除顫有效ACLS綜合性復(fù)蘇后管理TitleText

現(xiàn)狀-沒有旁觀者CPR!2010CPR/ECC指南改變的主要內(nèi)容CPR步驟從A-B-C（氣道-呼吸-按壓）更改為C-A-B（按壓-氣道-呼吸）繼續(xù)強調(diào)提供高質(zhì)量CPR的一些舉措：快速、用力按壓；盡可能減少對按壓的干擾；每次按壓后使胸廓充分回彈和避免過度通氣按壓時胸部應(yīng)至少下陷5cm（2005指南為3.75~5cm）按壓頻率至少應(yīng)達100次/分（2005指南：按壓頻率約為100次/分）創(chuàng)建了簡化的成人CPR通用流程2010CPR指南最大的改變專業(yè)人員CPR順序的改變：C-A-BTitle成人BLS簡化流程基礎(chǔ)生命支持?

基礎(chǔ)生命支持（BasicLifeSupport，BLS）是挽救心臟驟?；颊呱淖罨敬胧?，成人BLS基本內(nèi)容包括識別突發(fā)心臟驟停情況、啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期實施高質(zhì)量的CPR以及對有指征者快速實施除顫BLS流程?

步驟1：檢查反應(yīng)性和有無正常呼吸(注意：死呼吸不是有效的呼吸！)?步驟2：啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)并獲取除顫器?步驟3：循環(huán)判斷-用不超過10秒的時間檢查頸動脈，如有→行呼吸復(fù)蘇（5-6秒給1次）；如無→開始CPR，30次按壓后給2次呼吸?步驟4：連接除顫器，盡快對有指征（室顫/無脈性室速）者實施除顫新指南中關(guān)于BLS的關(guān)鍵性改變?簡化了BLS流程，“看、聽、感覺”的動作已刪除-因?qū)嵤翱?、聽、感覺”的不協(xié)調(diào)性和非常耗時，2010CPR/ECC指南建議：對于無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（僅為喘息）的成人患者應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)并開始胸外按壓?使用C-A-B順序代替A-B-C-因安置頭部位置、口對口呼吸或獲取不裝備BVM裝置行呼吸復(fù)蘇等均非常耗時，因此可立即開始胸外按壓。從30次按壓而不是2次呼吸開始能減少進行第一次按壓的時間延擱新指南中關(guān)于BLS的關(guān)鍵性改變?鼓勵未受過培訓(xùn)的施救者實施單純胸外按壓式CPR-對于未經(jīng)過培訓(xùn)的施救者來說，單純手按壓式CPR較易實施，且急救中心人員更易于通過電話實施指導(dǎo)問題：

為什么新指南刪除了“看、聽、感覺有無呼吸”的步驟?因新的CPR順序是從胸外按壓開始的，故而刪除了“看、聽和感覺有無呼吸”的動作；對于實施按壓與呼吸結(jié)合的CPR施救者來說，此動作將會延擱復(fù)蘇的整個過程2010指南建議，在實施30次胸外按壓后，施救者應(yīng)開放氣道并提供2次呼吸復(fù)蘇。當(dāng)成人患者喪失反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸時，必須對其提供呼吸復(fù)蘇問題：

為什么CPR步驟從A-B-C變更為C-A-B？?此改變能使施救者盡早開始胸外按壓。大多突發(fā)心臟驟停者未能獲得旁觀者CPR的一個原因可能是CPR順序是從最困難的操作-開放氣道開始的。新改變讓施救者從胸外按壓開始CPR，減少了實施CPR的障礙?絕大部分突發(fā)心臟驟停是目擊倒下、節(jié)律顯示為室顫或無脈性室速的成人。其復(fù)蘇的關(guān)鍵是胸外按壓并盡早除顫，如不需要開放氣道和提供呼吸，上述關(guān)鍵措施常能更早付諸實施?開放氣道的過程（如包括獲取屏障裝置或準備通氣設(shè)施等）非常耗時，且會延遲CPR的實施。C-A-B順序可減少此延擱問題：

對于受過或未受過培訓(xùn)的施救者，新指南如何建議其進行胸外按壓？

最新研究表明，旁觀者更容易實施單純手按壓（胸外按壓）式CPR，與結(jié)合胸外按壓和人工呼吸的CPR相比，兩者的存活率相似。因此新指南建議：如果旁觀者未接受過CPR培訓(xùn)，面對突然倒下的成人患者可提供單純胸外按壓式CPR或遵循EMS調(diào)度員的指示進行接受過CPR培訓(xùn)的施救者，面對突發(fā)心臟驟停的患者至少應(yīng)提供胸外心臟按壓如果受過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力，應(yīng)提供呼吸復(fù)蘇，并按30:2的按壓與呼吸比實施所有情況下，施救者都應(yīng)持續(xù)進行CPR直至獲得AED并使用,或EMS人員到達并采取進一步搶救措施HANDSONLYCPR--適用于未受過訓(xùn)練的非專業(yè)施救者兩步救命法兩步救命法

新指南中關(guān)于BLS的關(guān)鍵性改變更加關(guān)注確保高質(zhì)量CPR實施的方法與措施研究顯示，高質(zhì)量的CPR與自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）相關(guān)；高質(zhì)量CPR能維持心腦等生命臟器的灌注高質(zhì)量CPR的要素恰當(dāng)?shù)陌磯核俣扰c頻率：至少100次/分的按壓頻率成人的按壓深度應(yīng)至少達到5cm（兒童為約5cm，嬰兒為約4cm，即下壓嬰幼兒胸廓前后徑的1/3）每次按壓后使胸廓完全回彈每2分鐘更換按壓人員盡可能減少按壓停頓或干擾避免過度通氣--潮氣量維持500~600ml,即足夠使胸廓抬起的量，約擠壓球囊的1/2冠脈灌注壓（CPP）CPP是主動脈壓與心室舒張末壓之間的壓力差,是評價按壓有效性的方法，CPP越高，生存率越高CPP可通過定量波形CO2濃度監(jiān)測來反映：

--PetCO2﹤10mmHg，提示無法ROSC

--心房內(nèi)舒張壓﹤20mmHg，提示按壓無效，應(yīng)嘗試改善CPR質(zhì)量問題：

為什么如此強調(diào)胸外按壓的重要性？

?突發(fā)心臟驟停期間，胸外按壓可向大腦和心臟提供關(guān)鍵而重要的血流

?研究表明，延遲或中斷胸外按壓可降低存活率；從開放氣道起步與從胸外按壓起步的CPR相比，施救者實施按壓的時間要延遲約30秒鐘

?突發(fā)心臟驟停的最初幾分鐘內(nèi)，患者的雙肺和血流中仍存有氧氣，故通氣沒有像胸外按壓那么關(guān)鍵。從胸外按壓開始行CPR，可將這些血流盡快輸送到大腦和心臟

?胸外按壓應(yīng)盡早開始；在整個復(fù)蘇過程中，應(yīng)盡可能地減少對按壓的干擾或中斷問題：

AHA為什么要推薦新的按壓深度？資料顯示，盡管反復(fù)強調(diào)“用力壓、快速壓”施救者所進行的按壓卻往往達不到足夠深度2005指南推薦3.75-5cm的按壓深度范圍可造成混淆為使按壓簡單化，新指南推薦了單個按壓深度即5cm，科學(xué)證據(jù)也表明，至少5cm的按壓深度比3.75cm更加有效問題：

AHA為什么推薦了按壓的新速率？胸外按壓頻率的新建議：非專業(yè)和專業(yè)施救者以至少100次/分的頻率實施胸外按壓是合理的研究已表明，按壓頻率與生存率成正相關(guān),即按壓頻率高，生存率也高；按壓頻率低，則生存率也低；研究還表明，每分鐘所實施的按壓次數(shù)是決定患者能否恢復(fù)自主循環(huán)的一個重要因素

心臟驟停的現(xiàn)狀：幾乎無人生還…

胸內(nèi)壓增加

靜脈回流減少

心搏量下降過度通氣可引起新指南中關(guān)于BLS的關(guān)鍵性改變強調(diào)多科協(xié)作的高效復(fù)蘇團隊的組建--復(fù)蘇時需要一支受過良好訓(xùn)練的施救者組成的高效團隊來提供包括胸外按壓、氣道管理、呼吸復(fù)蘇、節(jié)律識別、除顫和使用恰當(dāng)藥物等多項措施--醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注復(fù)蘇團隊的組建以使各項搶救措施能在第一時間內(nèi)付諸實施2010CPR與ECC指南中繼續(xù)關(guān)注的BLS的關(guān)鍵內(nèi)容早期識別突發(fā)成人心臟驟停--應(yīng)基于病人意識的評估和正常呼吸是否缺失來早期識別成人的突發(fā)心臟驟停?；颊咦畛蹩杀憩F(xiàn)為喘氣式呼吸或有癲癇樣發(fā)作，這些非典型表現(xiàn)常使施救者困惑而導(dǎo)致呼救或開始CPR的延擱盡量減少對有效心臟按壓的干擾--應(yīng)盡可能減少對按壓的干擾或中斷直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇終止，任何不必要的按壓中斷（如呼吸復(fù)蘇時作較長時間停頑）均可降低CPR的有效性學(xué)會識別瀕死呼吸識別瀕死呼吸并開始搶救復(fù)蘇中關(guān)注下列BLS核心原則避免過度通氣2分鐘1次更換按壓者以保證按壓質(zhì)量盡可能減少對按壓的干擾和中斷按壓之間允許胸廓完全回彈用力、快速按壓-每分鐘至少100次，下壓至少5cm2010版BLS操作標準-CPR與除顫關(guān)于兒童除顫目前無足夠證據(jù)對兒童除顫的現(xiàn)有劑量行重大調(diào)整單相波用2J/kg的首劑量可終止18%~50%的室顫，尚無足夠證據(jù)比較提高劑量對成功率的發(fā)化。據(jù)記載，最高使用9J/kg劑量可成功除顫而無明顯副作用尚未確定雙相波首次或后續(xù)除顫的最佳能量；故無法給出確定的建訖值。據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如首次雙相波除顫未獲成功,后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)能量級別,如可能，考慮使用更高能量除顫與復(fù)律的機器波形與劑量選擇劑量除顫/復(fù)律時能量應(yīng)固定還是逐漸遞加目前尚不明確。如首次放電未成功，可考慮更高劑量。單相波除顫的建議劑量為360J，雙相波為120～200J，或使用默認的200J根據(jù)心動過速類型選擇電復(fù)律劑量-規(guī)則窄波心動過速如陣發(fā)性室上速或房撲，初始劑量常選50~100J,無效時可逐漸遞加;-不規(guī)則窄波如房顫選120~200J(雙相波),單相波用200J;-規(guī)則寬波心動過速如室速用100J;不規(guī)則寬波如尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)選非同步除顫劑量除顫與復(fù)律的機器波形與劑量選擇?波形

-過去10年研究和臨床實踐顯示，除顫或復(fù)律時用雙相波機器比單相波更為有效；尚缺乏不同類型雙相波之間比較的資料專業(yè)人員BLS流程無反應(yīng)，無呼吸或呼吸不正常啟動急救系統(tǒng)（打3302電話）獲取除顫儀和搶救車，或派第2者完成檢查脈搏：是否在10秒內(nèi)明確摸到了脈搏？開始30次按壓與2次呼吸的循環(huán)確保高質(zhì)量的CPR.頻率至少100次/分.按壓深度至少5cm.每次按壓后使胸廓完全回彈.盡可能減少對按壓的干擾.避免過度通氣每5-6秒給1次呼吸每2分鐘檢查1次脈搏無脈搏明顯的脈搏專業(yè)人員BLS流程（續(xù)）AED/除顫儀到達檢查節(jié)律是否有除顫指征？給1次除顫然后立即繼續(xù)5個循環(huán)的CPR立即繼續(xù)行CPR5個循環(huán)每5個循環(huán)檢查1次節(jié)律；繼續(xù)CPR直至ALS人員到達或患者開始有活動有無電學(xué)治療先除顫還是先進行CPR--除顫前先實施CPR能否改善心臟驟停者預(yù)后尚未有定論。如現(xiàn)場有2位施救者，一人應(yīng)開始CPR，另一人應(yīng)盡快獲取除顫儀并準備除顫，如病人在監(jiān)護狀態(tài)下，發(fā)現(xiàn)室顫到實施除顫的時間應(yīng)控制在3min內(nèi)對室顫者實施1次除顫結(jié)合CPR的流程未改變--應(yīng)盡可能縮短心臟按壓停頓與實施除顫之間的間隔，并在放電完成后立即開始CPR，越來越多證據(jù)提示，即便是短暫的CPR中斷也非常有害AED的4個標準步驟4

清場后實施放電3

分析心電圖節(jié)律2

連接電極1

打開電源培訓(xùn)、實施和團隊合作旁觀者CPR能顯著提高心臟驟停者的存活率，但能獲得此項可能挽救生命治療的心臟驟停者遠未達到一半應(yīng)采用各種方法提高旁觀者實施CPR的自愿度。包括

--對CPR技術(shù)的正規(guī)培訓(xùn)

--對不愿意或無能力實施傳統(tǒng)CPR的人員開展單純按壓式CPR培訓(xùn)

--宣傳實施CPR感染疾病的低風(fēng)險性及其他針對性培訓(xùn)與教育,幫助施救者克服面對真實心臟驟停者的驚慌或恐懼心理通過“邊看視頻邊練習(xí)”（以視頻為主導(dǎo)）的方式學(xué)習(xí)BLS技能可獲得導(dǎo)師主導(dǎo)的傳統(tǒng)CPR課程同樣的效果培訓(xùn)、實施和團隊合作急救醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)能提供調(diào)度員的電話指導(dǎo)，以幫助旁觀者識別心臟驟停患者并采取CPR措施。調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)人員實施單純胸外按壓式CPR為減少心臟驟停者實施除顫的時間延擱，AED的使用范圍不應(yīng)局限于受過正規(guī)培訓(xùn)的人群，但AED培訓(xùn)確實有助于改善模擬時的表現(xiàn)，故而仍建議繼續(xù)此培訓(xùn)總結(jié)：2010指南重大改變的主要內(nèi)容CPR步驟從A-B-C更改為C-A-B，簡化了BLS流程，刪除了“看、聽、感覺”的動作繼續(xù)強調(diào)應(yīng)實施高質(zhì)量的CPR：包括快速、用力按壓；盡可能減少對按壓的干擾；每次按壓后使胸廓充分回彈和避免過度通氣按壓時成人胸部應(yīng)下壓至少5cm（嬰幼兒應(yīng)至少下壓胸廓前后徑的1/3，兒童為5cm，嬰兒為4cm）；按壓頻率至少應(yīng)達100次/分鼓勵未受過訓(xùn)練的施救者實施單純胸外按壓式CPR（hands-onlyCPR的兩個步驟：打電話和胸外按壓）總結(jié)：2010指南重大改變的主要內(nèi)容強調(diào)多科協(xié)作的高效復(fù)蘇團隊的組建AED的使用范圍包括嬰兒不再主張PEA和停搏處理時常規(guī)用阿托品氣道管理中建議使用持續(xù)的定量波形CO2濃度監(jiān)測：可用于確認氣管導(dǎo)管的位置、監(jiān)測CPR質(zhì)量和檢測是否已恢復(fù)自主循環(huán)氣道管理中不再主張常規(guī)使用環(huán)狀軟骨按壓的手法重視心臟驟停后的管理，包括治療性低溫的使用

急救個案場景舉例

急救時選擇系統(tǒng)評估方法的原則判斷病人意識↓如意識喪失↓判斷病人意識↓如有意識↓從BLS的1234開始從ACLS的ABCD開始BLS評估—關(guān)注基礎(chǔ)CPR與除顫1-檢查反應(yīng)性和有無正常呼吸2-啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)并獲取除顫器3-用不超過10秒時間檢查頸動脈,如無→開始CPR,確保高質(zhì)量,30次按壓后給2次呼吸4-連接除顫器,并對有指征者(室顫/無脈性室速)實施除顫ACLS的ABCD評估-關(guān)注可逆原因的尋找與處理常規(guī)措施：IV-O2-MonitorA:氣道

*建立高級氣道管理(氣管插管/喉罩/食道-氣道雙腔管)B:呼吸

*檢查有無足夠的給氧和通氣，包括

-確認(體檢和CO2圖形波監(jiān)測)氣道設(shè)施的位置

-持續(xù)/定期監(jiān)測CO2及O2水平

-使用導(dǎo)管固定架，預(yù)防脫出/移位C:循環(huán)

*開通靜脈，判斷節(jié)律，給予恰當(dāng)?shù)乃幬顳ifferentialDiagnosis：鑒別診斷

*尋找、發(fā)現(xiàn)并治療可逆性的原因

模擬Case155歲的男性患者主訴胸痛伴左手臂放射痛、呼吸困難和嘔吐。有冠心病史,兩年前曾進行過搭橋手術(shù),嗜煙。

模擬Case1生命體征:RR22,HR100,BP100/60,對該病人首先應(yīng)采取什么措施？對急性冠脈綜合征患者,常規(guī)措施有哪些?STEMI治療的目的是什么?V,O2,monitor,EKGMONA(氧氣,阿司匹林,硝酸甘油,嗎啡)盡早恢復(fù)再灌注模擬Case1病人大汗淋漓，面色蒼白，他說：“醫(yī)生,我的胸痛真的很厲害…”,突然他停止說話并倒了下去…哪一評估有助于對該患者的治療？心電圖節(jié)律模擬Case1模擬Case1基于該心電圖，你的首要措施是什么?下一步措施?病人仍為此節(jié)律，接下來你該怎么辦？360J（200J）除顫CPR2分鐘，從胸外按壓開始做，然后檢查節(jié)律再次除顫，緊接著2分鐘的CPR，再檢查節(jié)律模擬Case1如節(jié)律未改變，首先可選擇的藥物是：還有什么藥物可以考慮？劑量是?其他還可以用什么藥物？腎上腺素1mg或加壓素40U代替第1或2劑的腎上腺素利多卡因胺碘酮（可達龍）300mgIV,可重復(fù)150mg利多卡因如果病人出現(xiàn)該節(jié)律，下一步應(yīng)：可選擇什么藥物？模擬Case1檢查脈搏硫酸鎂2gIV

模擬Case2

72歲的老太太來急診室就診。主訴非常虛弱無力和勞累，腹瀉已有4天伴胃納不佳，有糖尿病、高血壓病史并一直在做血透。生命體征:RR20,BP70/40,HR160首先你應(yīng)怎么辦?病人的氧飽和度監(jiān)為92%，心電圖如下：模擬Case2IV,O2,monitors,ABCs模擬Case2病人開始主訴有胸痛。你首先應(yīng)：如病人清醒,上述措施前你應(yīng)考慮用:電復(fù)律,100J咪唑安定,芬太尼尋找并治療可能的原發(fā)因素低血容量低氧酸中毒低/高血鉀低溫中毒心臟壓塞張力性氣胸冠脈或肺栓塞創(chuàng)傷識別并治療可逆原因?評估和按需要進行ABC支持?評估并給氧?監(jiān)測ECG(識別節(jié)律),血壓,氧飽和度，開通靜脈通路是否因心動過速引起下列癥狀與體征？?低血壓、休克征象、急性意識狀態(tài)改變、缺血性胸痛、急性心衰立即實施同步電復(fù)律?清醒患者給鎮(zhèn)靜劑；勿延擱復(fù)律同步電復(fù)律能量選擇?室性心動過速：首劑用100J，必要時遞加如可能，用藥物預(yù)治療床邊準備:*氧飽和度監(jiān)測儀

*吸引設(shè)備*