系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評估檢查病例介紹

急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸積液性質(zhì)待定，雙肺紋理增強，紊亂，輕度靴形心，腎功未示明顯異常，肝功無明顯異常，小便分析蛋白質(zhì)3+，白細胞3+，紅細胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追問病史后得知患者7月來視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯，輔查自身抗體、補體，回來示補體C30.37g/L,補體C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗體(RNP）陽性，抗史密斯抗體（BSM）陽性，重組著絲粒蛋白B抗體（CENPB）陰性，抗核小體抗體Nacleosome)陽性，抗組蛋白抗體（Histones)陽性，診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"（1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)),并處于活動期。輔助檢查●一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉●免疫學(xué)檢查

1、抗核抗體譜

2、其他自身抗體

3、補體：CH50、C3、C4●狼瘡帶試驗●腎活檢病理●其他：CT、X線及超聲心動圖●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、文化程度、醫(yī)療費支付形式、職業(yè)、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院時間、入院方式、資料來源及可靠程度等?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。胸腹部疼痛7月●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容★起病情況與患病時間★主要癥狀特點★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷、治療與護理經(jīng)過★起病情況（緩急）與患病時間★胸痛特點：部位和范圍、疼痛程度與性質(zhì)、有無放射、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等?！锊∫蚺c誘因★病情的發(fā)展與演變：患病以來疼痛情況有無變化，是否有其他新癥狀出現(xiàn)(發(fā)熱及咳嗽，顏面四肢水腫、關(guān)節(jié)疼痛、再加上抗結(jié)核治療后出現(xiàn)的厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，此外還出現(xiàn)有視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯。)★伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽咳痰、咯血、惡心嘔吐等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？1、胸痛★起病情況（緩急）與患病時間★腹痛特點：性質(zhì)、持續(xù)或間歇（持續(xù)時間）、范圍、放射部位、緩解或加劇因素（如飲食）、有無轉(zhuǎn)移性腹痛等★病因與誘因：不潔飲食史、暴飲暴食史；★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心嘔吐、噯酸噯氣、腹瀉便秘、皮膚鞏膜黃染、小便及月經(jīng)異常等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？2、腹痛3、發(fā)熱★起病情況與患病時間★發(fā)熱特點：發(fā)熱程度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時間、加重或緩解因素等★病因與誘因：有無受涼、勞累、創(chuàng)傷及既往有無引起發(fā)熱的相關(guān)病史等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？4、咳嗽★起病情況（緩急）與患病時間★咳嗽特點：能否有效咳嗽與咳痰、性質(zhì)、音色、持續(xù)時間、加重或緩解因素、痰液的顏色、性狀、氣味、痰量、粘稠度、咳痰與體位及睡眠的關(guān)系★病因與誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：咯血、心悸、胸痛、呼吸困難等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？5、水腫★起病情況（緩急）與患病時間★水腫特點：首發(fā)部位及順序、程度、是否是凹陷性及對稱性、加重或緩解因素、水腫與月經(jīng)期的關(guān)系等★病因與誘因：飲水、少尿及有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：體重變化、尿量、尿色及營養(yǎng)不良等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？6、關(guān)節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時間★關(guān)節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、性質(zhì)（是否游走性、有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形）、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？7、心悸★起病情況（緩急）與患病時間★心悸特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素、進展情況、與體力活動關(guān)系★病因與誘因：有無與心悸發(fā)作相關(guān)的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容★飲食★排泄★日常生活活動能力★個人嗜好●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容★既往健康狀況及既往患病/住院史★有無藥物或其它過敏史★對小兒還應(yīng)注意詢問既往預(yù)防接種情況。尤其注意患者是否有結(jié)核病史、類風(fēng)濕史、高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性等病史●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容泌尿系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色變化等。血液系統(tǒng)：有無頭昏眼花、出血、瘀斑、皮膚黃染、淋巴結(jié)腫大等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、意識障礙、記憶力減退、感覺異常等●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容★婚姻史★月經(jīng)史★生育史●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容指患者直系親屬或者血緣關(guān)系較近的旁系親屬的患病情況，特別是有同樣或具有與遺傳有關(guān)的疾病?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內(nèi)容評估病人的心理狀態(tài)、對疾病的認識、應(yīng)激與應(yīng)對、生活與居住環(huán)境、家庭關(guān)系等護理問題●疼痛與關(guān)節(jié)的免疫性炎癥、內(nèi)臟損害有關(guān)●體溫過高

與免疫性炎癥有關(guān)●營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期發(fā)熱、咳嗽所致機體物質(zhì)消耗增加及營養(yǎng)物質(zhì)攝入