氣管導(dǎo)管拔管的共識(shí)

1氣管導(dǎo)管的撥管是麻醉過程中的一個(gè)非常關(guān)健的階段，盡管撥管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死.與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對氣管撥管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管插管策略、規(guī)范氣管撥管的策略和方法以降低氣管并發(fā)癥，提高其安全性。2一、初步計(jì)劃二、撥管準(zhǔn)備三、實(shí)施撥管四、撥管后處理五、拔管并發(fā)癥3一、初步計(jì)劃1、氣道撥管危險(xiǎn)因素的評估（1）氣道危險(xiǎn)因素A、困難氣道患者例如病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的患者等。B、圍手術(shù)期氣道惡化例如·解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫4（2）一般危險(xiǎn)因素包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)。咳嗽和躁動(dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開；（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助拖累以及與患者溝通障礙等

52、氣管拔管的分類（1）“低風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指常規(guī)拔拔管操作，患者的氣道在誘導(dǎo)期間無特殊，手術(shù)過程中氣道保持正常，如拔管后需再次氣管插管容易，患者常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。（2）“高風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況6二、拔管準(zhǔn)備（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性。可以使用普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無水腫、出血、血凝決、外傷或氣道扭曲。2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來評估聲門下口徑，判斷有無氣道水腫。氣囊壓力超過30cmh2o粘膜血管血流減少應(yīng)維持25-30之間。簡單方法最小閉合實(shí)驗(yàn)：邊注氣邊聽漏氣音，直到聽不到漏氣音為止。7（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分物等。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。三、實(shí)施拔管（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝?。?）體位主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位8（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。充分給氧漲肺后才能松氣囊同時(shí)病人頭偏向一側(cè)防止誤吸，飽食病人麻醉終了應(yīng)在完全清醒后再采取側(cè)臥位拔管較為安全。麻醉過淺時(shí)拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg,可有效防止拔管時(shí)引起嗆咳，喉痙攣，心律失常。（4）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。（5）撥管時(shí)機(jī)：根據(jù)撥管時(shí)機(jī)可將氣管撥管分為清醒和深麻醉下?lián)芄?。清醒撥管總體上來說更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉撥管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。飽食，肥胖，小兒。危重必須完全清醒后拔管。拔管前必須吸凈口腔鼻腔及氣管分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒

9四、撥管后處理所有的氣管撥管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的患者運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。存在氣道損害的患者應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測呼氣末CO2。鼔勵(lì)患者深吸氣或者咳出分泌物，阻塞性睡眼呼吸暫停綜合征患者最好保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。10氣管拔管指證：1.患者完全清醒：呼之能應(yīng)2.肌松藥。阿片類藥物參與作用完全消失。四肢有力單臂抬起6秒以上，吞咽反射恢復(fù)3.循環(huán)穩(wěn)定血壓在正負(fù)20%之間4.自主呼吸恢復(fù)氣道及口腔分泌物基本清除，聽診雙肺呼吸音清對稱5.脫氧5分鐘Spo2》92%，不低于術(shù)前3-5%或接近術(shù)前水平，11五.氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥及意外1.拔管時(shí)心跳驟停2.喉痙攣引起拔管困難3.拔管時(shí)異物堵塞聲門4.拔管時(shí)嘔吐物誤吸5.拔管后氣管萎陷窒息12拔管后延遲并發(fā)癥1.咽喉并發(fā)癥1）咽炎喉炎2）喉水腫，聲門下水腫3）聲帶麻痹4）聲帶肉芽腫5）杓狀軟骨脫位132.氣道并發(fā)癥：導(dǎo)管氣囊壓力過高，粘膜受壓時(shí)間過長。尤其低血壓時(shí)，易造成粘膜壞死，多在拔管后數(shù)月出現(xiàn)需要進(jìn)行氣管成形術(shù)3.經(jīng)鼻插管并發(fā)癥