腺垂體功能減退課件第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二

李良毅，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，副主任醫(yī)師，副教授。福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病分會常委，內(nèi)分泌學(xué)會青年委員，中華內(nèi)科雜志，中華急診雜志，中國老年醫(yī)學(xué)雜志等發(fā)表10多篇論文，參編《糖尿病大血管病變》專著第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二腺垂體功能減退癥福建醫(yī)大附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科李良毅第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二概述腺垂體功能減退：垂體前葉腺垂體受損后引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。發(fā)生于產(chǎn)后者習(xí)稱席漢(Sheehan)綜合征。伴有神經(jīng)垂體激素的缺乏，稱為全垂體功能減退(panhypohypophysism)?？梢允菃渭に販p少如GH、PRL缺乏,

多激素減少如Gn、TSH、ACTH同時缺乏。第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二垂體的解剖垂體：位于顱骨底部，蝶鞍內(nèi)。腺體被硬腦膜包繞，頂部的硬腦膜稱為鞍隔。大小為15*10*6mm垂體可分為腺垂體和神經(jīng)垂體第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二垂體結(jié)構(gòu)前葉（腺垂體）（80%）：遠側(cè)部、中間部、結(jié)節(jié)部后葉（神經(jīng)垂體）：神經(jīng)部、漏斗部中間部第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二cvc垂體腺參考圖是通過蝶鞍、垂體的大腦冠狀面解剖圖。它通常是女性比男性發(fā)達，女性腺垂體的邊界往往是凸的，而男性通常是凹。垂體中出現(xiàn)的最常見的腫瘤是垂體腺瘤，垂體Rathke囊腫、顱咽管瘤。第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二cvc垂體柄這是一個垂直走向的結(jié)構(gòu)，連接到大腦的下丘腦。它的底部薄而頂部厚。第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二cvc視交叉在鞍上池的另一個主要結(jié)構(gòu)是視交叉。第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二cvc下丘腦再往上是大腦的底部，這個位置是下丘腦。下丘腦位于丘腦下鉤的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁。出現(xiàn)在這里最常見的病癥，是膠質(zhì)瘤、錯構(gòu)瘤、生殖細胞瘤、嗜酸性肉芽腫第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二cvc蝶竇這個結(jié)構(gòu)包含空氣、粘膜和骨。在這里出現(xiàn)的疾病，包括癌（其中蝶竇黏膜出現(xiàn)鱗狀細胞癌和腺樣囊性癌是最常見的）。細菌或真菌在蝶竇炎癥過程可以通過傳播顱內(nèi)海綿竇。第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二【病因和發(fā)病機制】病因復(fù)雜根據(jù)原發(fā)病變的部位分為兩大類：由下丘腦促垂體激素缺乏引起者，為繼發(fā)性；由垂體本身疾病引起者，為原發(fā)性。根據(jù)激素受累的情況分為多激素和單激素缺乏型，前者較多見；腺垂體功能減退的發(fā)生：1、垂體病變：垂體激素分泌減少2、下丘腦病變：促激素3、下丘腦－垂體的聯(lián)系中斷第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二下丘腦激素：神經(jīng)垂體激素：催產(chǎn)素和垂體加壓素促腺垂體激素：促甲狀腺激素釋放激素（TRH）：刺激TSH的釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)：促FSH和LH的釋放生長抑素(SS)：抑制GH和TSH的分泌生長激素釋放激素(GHRH)：刺激生長激素的釋放泌乳素抑制因子(多巴胺PIH)：抑制泌乳素的釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)：刺激ACTH分泌第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二垂體激素促甲狀腺激素（TSH）：刺激碘的攝取、甲狀腺激素的合成和釋放。生長激素

(GH)：促線性生長；促蛋白質(zhì)合成；影響糖的代謝。泌乳素

(ＰＲＬ)：在妊娠期，促乳腺發(fā)育生長，為分泌乳汁作準(zhǔn)備；刺激分娩后的乳汁分泌；影響月經(jīng)和性功能。第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二垂體激素促腎上腺皮質(zhì)激素

(ＡCＴH)：糖、鹽皮質(zhì)激素和雄激素促性腺激素

(ＦＳＨ，ＬＨ)：男性：LH刺激睪丸的間質(zhì)細胞產(chǎn)生睪丸酮，F(xiàn)SH刺激睪丸的生長和雄激素結(jié)合蛋白的合成，為精子正常發(fā)育的必要條件。女性：LH刺激卵巢的雌激素和孕酮的合成；FSH刺激卵泡的發(fā)育。第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二病因和分類原發(fā)性先天性(Pit-1、Prop1等基因突變)垂體腫瘤：1、垂體腺瘤2、其他垂體腫瘤（顱咽管瘤、Rathke囊腫、皮樣囊腫等）垂體卒中：垂體腫瘤產(chǎn)后動脈硬化其他（放射、創(chuàng)傷等）感染（細菌、病毒、真菌、螺旋體）浸潤性病變（血色病、淋巴細胞性腺垂體炎、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性疾病）垂體外傷垂體手術(shù)放射損傷其他（空鞍、頸內(nèi)動脈瘤、海綿狀血管瘤、海綿竇血栓等）特發(fā)性（自身免疫？）第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二繼發(fā)性垂體柄受損：創(chuàng)傷手術(shù)腫瘤下丘腦及其鄰近部位疾?。耗[瘤感染浸潤性病變放射損傷外傷手術(shù)先天性功能性：營養(yǎng)不良(GH缺乏)運動過度神經(jīng)性厭食精神應(yīng)激危重病長期使用糖皮質(zhì)激素第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性腺垂體功能減退

一、垂體瘤

為成人最常見原因腺瘤可分為功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和無功能性。

腺瘤增大可壓迫正常垂體組織，使其功能減退，或功能亢進與減退合并存在。

顱咽管瘤可壓迫鄰近神經(jīng)血管組織，導(dǎo)致生長遲緩、視力減退、視野缺損、尿崩癥等。垂體也可為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移部位。第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二二、垂體缺血性壞死

妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，若圍生期因前置胎盤、胎盤早期剝離、胎盤滯留、子宮收縮無力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂體大部分缺血壞死和纖維化，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。糖尿病血管病變使垂體供血障礙也可導(dǎo)致垂體缺血性壞死。第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二腺垂體的血管分布腺垂體主要由大腦基底動脈發(fā)出的垂體上動脈供應(yīng)。垂體上動脈從結(jié)節(jié)部上端進入神經(jīng)垂體的漏斗，在該處形成袢樣的竇狀毛細血管網(wǎng)，稱第一級毛細血管網(wǎng)。這些毛細血管網(wǎng)下行到結(jié)節(jié)部匯集形成數(shù)條垂體門微靜脈，它們下行進入遠側(cè)部，再度形成竇狀毛細血管網(wǎng)，稱第二級毛細血管網(wǎng)。垂體門微靜脈及其兩端的毛細血管網(wǎng)共同構(gòu)成垂體門脈系統(tǒng)。第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二三、感染和炎癥

如病毒、細菌、真菌等感染引起的腦炎、腦膜炎、流行性出血熱、結(jié)核、梅毒或瘧疾等，損傷下丘腦和垂體。四、糖皮質(zhì)激素長期治療

可抑制下丘腦CRH－垂體ACTH，突然停用糖皮質(zhì)激素后可出現(xiàn)醫(yī)源性腺垂體功能減退，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退五、垂體卒中

可見于垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常組織和鄰近神經(jīng)組織，呈現(xiàn)急癥危象。六、其他

自身免疫性垂體炎、空泡蝶鞍、海綿竇處頸內(nèi)動脈瘤也可壓迫正常垂體引起。第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二繼發(fā)性腺垂體功能減退一、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放射治療和創(chuàng)傷

1、原發(fā)：垂體瘤切除損傷了正常垂體組織，術(shù)后放療更加重垂體損傷。

2、繼發(fā)：嚴(yán)重頭部損傷可引起顱底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈的血液供應(yīng)；鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體，引起垂體功能減退。二、下丘腦病變

如腫瘤、炎癥、浸潤性病變（如淋巴瘤、白血病）、肉芽腫（如結(jié)節(jié)?。┑?，可直接破壞下丘腦神經(jīng)分泌細胞，使釋放激素分泌減少，從而減少腺垂體分泌各種促靶腺激素、生長激素和催乳素等。第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二病因9個IInvasive侵襲，infarction梗死，infitrative浸潤injury損傷，immunologic免疫，iatrogenic醫(yī)源infection感染，idiopathic特發(fā)，isolated孤立第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)1.垂體前葉功能低下

(1)甲狀腺功能低下

(2)腎上腺皮質(zhì)功能低下

(3)性腺功能低下

2.中樞性尿崩癥

3.視交叉占位性病變

第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，表現(xiàn)多樣化：與破壞程度有關(guān):破壞50％以上后出現(xiàn)癥狀，破壞75％才有明顯的臨床癥狀，破壞達95％時可有嚴(yán)重垂體功能減退。激素缺乏的時間順序:促性腺激素、生長激素和催乳素缺乏為最早表現(xiàn)；促甲狀腺激素缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二與原發(fā)病有關(guān)：

希恩綜合征

因圍生期大出血休克而產(chǎn)生，常出現(xiàn)所有腺垂體激素都缺乏，但無占位性病變表現(xiàn)；垂體及鞍上腫瘤

除有垂體功能減退，還伴占位性病的體征如視野缺損、眼外肌麻痹、視力減退、頭痛、嗜睡、多飲多尿、多食等下丘腦綜合征。第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二一、性腺（卵巢、睪丸）功能減退

1、女性：產(chǎn)后大出血、休克、昏迷病史

產(chǎn)后無乳、乳腺不脹、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、不育、陰道分泌物減少，陰道炎、性交痛，外陰、子宮和陰道萎縮，毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。2、男性：性欲減退、陽痿；睪丸松軟縮小、缺乏彈性，胡須和陰毛、腋毛稀少，無男性氣質(zhì)、肌力減弱、皮脂分泌減少，骨質(zhì)疏松。第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二二、甲狀腺功能減退

一、一般表現(xiàn)

通常無甲狀腺腫易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。體檢：表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑顏面、眼瞼和手皮膚浮腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二二、甲狀腺功能減退二、肌肉與關(guān)節(jié)

乏力、暫時性肌強直。跟腱反射弛緩期延長三、心血管系統(tǒng)心肌粘液水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。由于心肌間質(zhì)水腫或心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導(dǎo)致心臟增大。四、血液系統(tǒng)

貧血：①甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；②腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；③腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；④惡性貧血，這是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。五、消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二三、腎上腺功能減退

ACTH缺乏，皮質(zhì)醇減少常有明顯疲乏、軟弱無力、體重減輕、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低。對胰島素敏感，可有血糖降低，GH缺乏可加重低血糖發(fā)作。缺乏MSH，皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺淡，有別于原發(fā)性腎皮低。第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二四、PRL和GH缺乏分娩乳房不脹、無乳成人易發(fā)生低血糖，兒童表現(xiàn)為矮?。↖HH+GHD）第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二垂體功能減退性危象（垂體危象）誘因：各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降糖藥等。臨床表現(xiàn)：高熱型:T>40℃，而P不相應(yīng)增快低溫型:T<30℃,TSH缺乏為主,以寒冷季節(jié)多見低血糖型:最常見,精神癥狀明顯低血壓、循環(huán)虛脫型:

水中毒型:Na可低于110mmol/L

混合型:第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二1.低血糖型：較常見。

自發(fā)性的，進食少或不進食；臨床表現(xiàn)：軟弱，頭暈，出汗，心悸、心慌，面色蒼白，惡心，嘔吐，頭痛，煩躁不安或表情淡漠。嚴(yán)重低血糖可致抽搐，昏迷。血糖多在2.8mmol/L以下。2.循環(huán)衰竭型：與原發(fā)性腎皮低危象相似。

ACTH-皮質(zhì)醇軸的缺陷較明顯，如遇應(yīng)激（感染、創(chuàng)傷、腹瀉等），可出現(xiàn)嚴(yán)重鈉、水丟失（失鈉甚于失水），加之因皮質(zhì)醇不足血管對兒茶酚胺的反應(yīng)減弱，乃出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二3.低溫型：TSH缺乏。

耐寒力降低。在寒冷季節(jié)如保溫不力即出現(xiàn)神志模糊，久之可致昏迷。病者皮膚干冷，面色蒼白，脈搏細弱。體溫可低至30℃左右。第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二4.水中毒型：患者腎排水能力受損。病人一般不喜飲水，通常情況下尚無水中毒之虞。但飲水較多或補入大量低張液，水分不能及時排除，使細胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)，水進入細胞內(nèi)，細胞腫脹，神經(jīng)細胞對水中毒最為敏感。表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，如衰弱無力，嗜睡，納差，惡心，嘔吐，精神失常，抽搐，嚴(yán)重者可有昏迷?？捎懈∧[，體重增加。實驗室檢查：血細胞比容降低，血鈉,鉀降低或正常。水中毒者雖有低鈉血癥，但因低鈉血癥乃血液稀釋所致，而非真正的缺鈉，故一般不出現(xiàn)循環(huán)衰竭。5.

高熱型：6.混合型：為上述各型的組合。第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二【實驗室檢查】

一、一般項目1、低血糖2、脂代謝：高血脂不如原發(fā)性甲減明顯3、水和電解質(zhì)：低血鈉、血氯、血鉀大多正常；水排泄障礙第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二二、內(nèi)分泌功能檢查

（一）腺垂體激素

1、測定FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL：同時測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好判斷靶腺功能減退是原發(fā)性或繼發(fā)性。2、興奮試驗：采用（GnRH、TRH、CRH、GHRH）等下丘腦激素來探測垂體激素的貯備功能。胰島素低血糖試驗：血皮質(zhì)醇高于550nmol/l可以排除第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二（二）靶腺激素的測定性腺功能測定

:女性E2降低，沒有排卵及基礎(chǔ)體溫改變，陰道涂片未見雌激素作用的周期性改變，男性血酮T降低或正常低值，精液檢查精子數(shù)量減少，形態(tài)改變，活動度差，精液量少。甲狀腺功能測定

:血清總T4、游離T4均降低，而總T3、游離T3可正常或降低。第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二（二）靶腺激素的測定腎上腺皮質(zhì)功能:

24小時尿17－羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少血漿皮質(zhì)醇測定：低于100nmol/l降低，高于550nmol/l可以排除，介于兩者之間需要行激發(fā)實驗葡萄糖耐量試驗示血糖低平曲線。第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二【CT、MRI檢查】垂體CT、MRI：較蝶鞍X線和斷層攝片更為精確，可了解病變部位、大小、性質(zhì)及其對鄰近組織的侵犯程度。胸部X線片，胸腹部CT、MRI，肝、骨髓和淋巴結(jié)等部位的活檢，有用于判斷原發(fā)性疾病的原因。第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二【診斷與鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀、體檢，結(jié)合實驗室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)進行全面的分析，排除其他影響因素和疾病后才能明確。本病常因為只注意到本病個別突出的表現(xiàn)而長期延誤診斷，但補充所缺乏的激素治療后癥狀可迅速緩解。1、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：如Schmidt綜合征；2、神經(jīng)性厭食：其特點為20歲上下的女性，有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二3、原發(fā)性甲減：粘液性水腫更明顯；血膽固醇明顯增高；TSH水平；皮膚粗糙4、原發(fā)性腎皮低：激素水平測定：ACTH

甲狀腺和性腺功能基本正常；皮膚粘膜顏色；第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二【治療】病因治療：腫瘤：手術(shù)、放療和化療，預(yù)防：對于出血、休克而引起缺血性垂體壞死，關(guān)鍵在于預(yù)防，加強產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)護，及時糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)。國內(nèi)自采用新法接生及重視圍生醫(yī)學(xué)，加強產(chǎn)前保健后，現(xiàn)因分娩所致的大出血已明顯減少，產(chǎn)后垂體壞死已大為減少。第五十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期二腺垂體功能減退癥替代治療靶腺激素替代治療：1、腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松20～30mg/d；潑尼松5～7.5mg/d；體力和精神改善，免于低血糖和血壓，尿量增多2、甲狀腺激素：左甲狀腺素50～150μg/d；甲狀腺粉40～120mg/d；畏寒減輕，精神好轉(zhuǎn)，浮腫消退，眉毛生長3、性激素：女性：炔雌醇5～20μg/d；妊馬雌酮（結(jié)合型雌激素）0.625～1.25mg/d(月經(jīng)周期第1～25天)，甲羥孕酮(安宮黃體酮)5～10mg/d(月經(jīng)周期第12～25天)