膽道疾病外科學(xué)2023/6/6BiliaryDisease2膽道系統(tǒng)的解剖1.肝內(nèi)膽管毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成2023/6/6BiliaryDisease32023/6/6BiliaryDisease42023/6/6BiliaryDisease5膽汁的生成、分泌和代謝分泌:肝細胞組成：水 97％ 膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂代謝：微膠粒(Micelle)2023/6/6BiliaryDisease6（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)2023/6/6BiliaryDisease7膽固醇飽和曲線2023/6/6BiliaryDisease8膽道系統(tǒng)的生理功能運輸調(diào)節(jié)BiliaryDisease結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。BiliaryDiseaseBiliaryDisease急性梗阻性化膿性膽管炎：BiliaryDisease簡單有效，以切開減壓、引流膽汁BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDisease(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎BiliaryDisease熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管PTC、ERCP、CT、MRI毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2023/6/6BiliaryDisease9膽管的生理功能運輸調(diào)節(jié)(Oddi括約肌,30cmH2O)分泌(杯狀細胞)2023/6/6BiliaryDisease10膽囊膽管的生理功能運輸

儲存、濃縮和排泄(800ml)分泌(20ml/day)2023/6/6BiliaryDisease11特殊檢查2023/6/6BiliaryDisease12B超(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%

肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石2023/6/6BiliaryDisease13X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管2023/6/6BiliaryDisease14CT為無創(chuàng)檢查2023/6/6BiliaryDisease15MRCP可三維顯示膽道內(nèi)情況BiliaryDisease平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管膽道出血膽管狹窄肝硬化Ⅴ期：侵及肝和（或）其他臟器BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDisease肝外膽管70%左右BiliaryDisease超聲：首選，診斷率為50-90%?？芍萌雰?nèi)支架，治療膽管狹窄。熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.BiliaryDisease(1)盡可能取盡結(jié)石造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管BiliaryDisease膽囊管梗阻2023/6/6BiliaryDisease16經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)PTCD診斷用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥出血、膽漏。治療PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。2023/6/6BiliaryDisease17ERCP自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。

2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎2023/6/6BiliaryDisease18MRA2023/6/6BiliaryDisease19纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢2023/6/6BiliaryDisease20術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后經(jīng)T管行膽道造影2023/6/6BiliaryDisease21急性膽囊炎2023/6/6BiliaryDisease22病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。2023/6/6BiliaryDisease23形成結(jié)石的因素

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。

(5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。2023/6/6BiliaryDisease24膽石分類（按成份）

①膽固醇結(jié)石膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結(jié)石形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。

③混合性結(jié)石不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。2023/6/6BiliaryDisease25膽石分類（按部位）

①膽囊結(jié)石多為膽固醇和混合性結(jié)石。

②總膽管結(jié)石多為膽紅素結(jié)石。

③肝內(nèi)膽管結(jié)石多為膽紅素結(jié)石。2023/6/6BiliaryDisease26病因膽囊管梗阻致病菌侵入創(chuàng)傷和化學(xué)刺激(非結(jié)石性膽囊炎)2023/6/6BiliaryDisease27粘膜水腫漿液滲出病理全層水腫漿液滲出壞疽穿孔2023/6/6BiliaryDisease28病理（一）急性膽囊炎

膽囊管梗阻↓

內(nèi)壓升高↓

粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓

波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓

血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓

膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDisease并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎BiliaryDisease(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石BiliaryDisease在這些病例中,雖然有嚴(yán)重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.BiliaryDisease1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑解除膽道梗阻，減壓引流膽汁平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。晚期可出現(xiàn)肝大、發(fā)熱、腹水和貧血。通過T管灌注溶石藥物BiliaryDisease施行內(nèi)引流:膽腸Roux-YBiliaryDisease↙↘↓2023/6/6BiliaryDisease29右上腹痛和反射痛惡心嘔吐寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸臨床表現(xiàn)癥狀誘因2023/6/6BiliaryDisease30局部壓痛、肌緊張Murphy征陽性右上腹包塊肝區(qū)叩擊痛體征2023/6/6BiliaryDisease31影像學(xué)表現(xiàn)膽囊有結(jié)石膽囊壁增厚膽囊增大或萎縮2023/6/6BiliaryDisease32B超一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點，其準(zhǔn)確率可達95%左右。口服膽囊造影的結(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結(jié)石后緣有聲影

③當(dāng)翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動2023/6/6BiliaryDisease33關(guān)于X線平片臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。2023/6/6BiliaryDisease34膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。2023/6/6BiliaryDisease35膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。2023/6/6BiliaryDisease36膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。2023/6/6BiliaryDisease37病史癥狀與體征影像學(xué)檢查診斷2023/6/6BiliaryDisease38治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥2023/6/6BiliaryDisease39

每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴(yán)重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.無癥狀膽結(jié)石繼續(xù)觀察擇期切除膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下

①膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結(jié)石后緣有聲影

③當(dāng)翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動BiliaryDiseaseBiliaryDisease通過T管瘺道置入膽道鏡取石肝外膽管70%左右腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseⅤ期：侵及肝和（或）其他臟器膽道感染和膽汁淤滯:基本因素③肝內(nèi)膽管結(jié)石多為膽紅素結(jié)石。BiliaryDiseaseBiliaryDisease在這些病例中,雖然有嚴(yán)重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.4．PTC或ERCP：2023/6/6BiliaryDisease402023/6/6BiliaryDisease41合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。2023/6/6BiliaryDisease42有癥狀膽石癥膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù).

2023/6/6BiliaryDisease43切除膽囊(剖腹、LC)

手術(shù)時機術(shù)前準(zhǔn)備膽囊造瘺治療原則2023/6/6BiliaryDisease44經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術(shù)不會引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù).2023/6/6BiliaryDisease45拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者

膽結(jié)石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.

熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見.2023/6/6BiliaryDisease46慢性膽囊炎膽絞痛急性膽囊炎70％有膽囊結(jié)石病史2023/6/6BiliaryDisease47不典型厭油膩噯氣右上腹隱痛不適肩背部放射痛癥狀2023/6/6BiliaryDisease48不典型右上腹輕壓痛肝區(qū)輕微叩擊痛體征2023/6/6BiliaryDisease49病史癥狀與體征影像學(xué)檢查診斷2023/6/6BiliaryDisease50手術(shù)切除膽囊

癥狀明顯影響正常生活膽囊壁增厚年齡>60歲治療2023/6/6BiliaryDisease51膽管結(jié)石、腫瘤炎性狹窄、蛔蟲急性梗阻性化膿性膽管炎病因膽管結(jié)石化膿性感染大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌綠膿桿菌2023/6/6BiliaryDisease52近段膽管擴張管壁充血水腫管腔內(nèi)膿性膽汁膽管內(nèi)壓↑病理膽管梗阻2023/6/6BiliaryDisease53膽管內(nèi)壓>20cmH2O細菌、毒素血循環(huán)膽管內(nèi)壓>30cmH2O膿性膽汁細菌肝竇2023/6/6BiliaryDisease54有膽道病史起病急癥狀及特點腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸2023/6/6BiliaryDisease55病情發(fā)展迅猛體溫40℃HR>120/min脈壓差↓微循環(huán)障礙血WBC↑↑↑休克2023/6/6BiliaryDisease56劍突下、右上腹深壓痛肝區(qū)叩痛右上腹觸及腫大膽囊可有右上腹肌緊張體征2023/6/6BiliaryDisease57腹肌松弛、痛覺反應(yīng)差機體應(yīng)激反應(yīng)遲緩就診時即可出現(xiàn)休克老年病人AOSC特點少數(shù)無膽道病史體溫正?；蚵浴共矿w征不典型2023/6/6BiliaryDisease58積極手術(shù)治療

ES+鼻膽管引流治療原則挽救病人生命為目的 二期徹底手術(shù)積極術(shù)前準(zhǔn)備2023/6/6BiliaryDisease59原發(fā)性膽管結(jié)石2023/6/6BiliaryDisease60病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：

1．致膽道感染

2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：2023/6/6BiliaryDisease61病理

原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化2023/6/6BiliaryDisease62臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：急性梗阻性化膿性膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。2023/6/6BiliaryDisease63（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑

1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴張，可見結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴張2023/6/6BiliaryDisease64治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術(shù)原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）

或PTCD（1）術(shù)前準(zhǔn)備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術(shù)：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。2023/6/6BiliaryDisease65（二）擇期手術(shù)的治療原則1．手術(shù)治療(1)盡可能取盡結(jié)石

(2)解除膽管梗阻狹窄

(3)保證術(shù)后膽管引流通暢(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。

(2)內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合

(3)肝葉部分切除術(shù)注意：可行術(shù)中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等2023/6/6BiliaryDisease662．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結(jié)合治療：2023/6/6BiliaryDisease67肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)2023/6/6BiliaryDisease68胃竇十二指腸炎、潰瘍腎絞痛腸絞痛阻黃：與惡性腫瘤鑒別鑒別診斷2023/6/6BiliaryDisease69治療原則取盡結(jié)石

通暢引流內(nèi)鏡開腹手術(shù)膽道造影膽道鏡2023/6/6BiliaryDisease70肝內(nèi)膽管結(jié)石左右肝管結(jié)合部以上左外葉、肝右后葉多見2023/6/6BiliaryDisease71臨床表現(xiàn)間隙期肝區(qū)、胸背部不適脹痛發(fā)作期脹痛＋發(fā)熱雙側(cè)肝管阻塞合并感染AOSC2023/6/6BiliaryDisease72手術(shù)治療原則取盡結(jié)石

施行內(nèi)引流:膽腸Roux-Y膽道造影膽道鏡切除肝內(nèi)感染灶2023/6/6BiliaryDisease73膽管癌高位膽管癌肝總管、膽囊管膽總管匯合部癌膽總管壺腹部癌膽總管癌2023/6/6BiliaryDisease74病因慢性膽管炎、膽石癥膽管乳頭狀瘤先天性膽總管囊腫2023/6/6BiliaryDisease75>40歲、男:女3:2上腹部不適進行