第二十七章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物Adrenocorticosteroids1當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期四\12點病

例2當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期四\12點腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones）是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱包括：鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素**性激素3當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期四\12點

（醛固酮）（皮質(zhì)醇）4當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期四\12點腎上腺皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)醛固酮，影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)束狀帶：糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids，GCS)皮質(zhì)醇，影響糖代謝及其他受ACTH（促皮質(zhì)素）調(diào)節(jié)網(wǎng)狀帶：性激素(SexHormones)5當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期四\12點腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)6當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期四\12點皮質(zhì)激素分泌節(jié)律正常分泌量：20mg/天應(yīng)激：200~300mg/天正常分泌的晝夜規(guī)律最高峰：早晨8～10時最低：晚上午夜12時7當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期四\12點本章主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥8當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期四\12點化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：甾核功能基團：C3的酮基、C4~5的雙鍵、C20的羰基引入雙鍵或甲基、羥基、氟，則抗炎作用↑,水鹽代謝↓,如：潑尼松(prednisone)潑尼松龍(prednisolone)地塞米松(dexamethasone)9當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期四\12點糖皮質(zhì)激素（GCS）作用機制CBG：皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白；G：糖皮質(zhì)激素；R：糖皮質(zhì)激素受體；R*：激活的糖皮質(zhì)激素受體；HSP：熱休克蛋白；IP：免疫親和素RRIPIPGIPHSP70HSP90R*R*R*R*DNAGRE轉(zhuǎn)錄復(fù)合體（RNA聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效應(yīng)活性蛋白細胞漿細胞核編輯（不穩(wěn)定）CBGIPIPGGGGGGG激素-受體二聚體（激活）受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)10當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期四\12點糖皮質(zhì)激素作用在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝過程，是維持其自身穩(wěn)定的重要物質(zhì)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)時，機體分泌大量糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的強烈刺激。超生理劑量時,除影響物質(zhì)的代謝外，還可產(chǎn)生抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用。11當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期四\12點一、生理作用糖代謝：糖原異生↑、分解↓、利用↓→血糖↑、肝、肌糖原↑

蛋白質(zhì)代謝：促進分解，抑制合成（負氮平衡）

※皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢。脂肪代謝：①促進分解，抑制合成；②使脂肪重新分布→形成滿月臉和水牛背--向心性肥胖。其他：核酸代謝、水和電解質(zhì)代謝：弱。加重、誘發(fā)糖尿病皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢滿月臉和水牛背--向心性肥胖高血壓、水腫、骨質(zhì)疏松12當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期四\12點二、允許作用糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。例如糖皮質(zhì)激素可增強兒茶酚胺的血管收縮作用胰高血糖素的升血糖作用13當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期四\12點三、藥理作用**抗炎作用***免疫抑制與抗過敏作用抗休克作用**其他作用退熱作用血液與造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼及心血管系統(tǒng)14當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期四\12點1、抗炎作用感染或非感染因素激活趨化因子刺激

急性期炎癥介質(zhì)血管通透性增強局部組織充血水腫炎細胞侵潤單核巨噬細胞系統(tǒng)（慢性）炎癥介質(zhì)膠原物質(zhì)增多纖維組織增生組胺、LTs、PGs、TNF-αIL-1、4、13

TNF-α、IL-1~6IL-8、生長因子阻斷趨化因子阻斷刺激降低黏附穩(wěn)定溶酶體膜阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴張降低通透性抑制成纖維細胞GCS紅、腫、熱、痛15當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期四\12點抗炎作用特點強，廣-各種炎癥：急性、慢性,感染、非感染性炎癥。炎癥早期：緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：防止粘連及瘢痕形成。降低機體的防御功能-感染擴散、創(chuàng)口愈合延緩對病原菌毫無抑制和殺滅作用16當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期四\12點抗炎作用機制**GCS與R結(jié)合后,通過↑或↓一些參與炎癥的基因的轉(zhuǎn)錄，從而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。對炎癥抑制蛋白和某些靶酶的影響對細胞因子和粘附分子的影響誘導(dǎo)炎細胞的凋亡。17當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期四\12點抗炎作用的利和弊利：改善炎癥早期的紅、腫、熱、痛癥狀;

防止炎癥后期的組織粘連及瘢痕形成弊:降低↓機體防御功能→感染擴散、創(chuàng)口愈合延遲。18當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期四\12點2、免疫抑制與抗過敏作用免疫抑制作用：作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)

小劑量抑制細胞免疫

大劑量干擾體液免疫注意：GCS對正常生理免疫和病理免疫無特異性，長期使用可使機體免疫力下降，易發(fā)生感染?？惯^敏作用：減少過敏介質(zhì)的釋放19當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期四\12點3、抗休克作用**用于各種嚴重休克，尤其是感染性休克。機制：抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮；興奮心臟、加強心肌收縮力，使心輸出量增多；擴張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)；提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。20當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期四\12點4、其它作用退熱作用：具有迅速而良好的退熱作用，但在發(fā)熱診斷未明前，不可濫用，以免掩蓋癥狀。血液及造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血使RBC、Hb、PLT↑;中性粒細胞↑但功能被↓;淋巴細胞、嗜酸性細胞↓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性↑：焦慮、抑郁、躁狂降低致癲癇閾值↓—誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。骨質(zhì)疏松、骨折：GCS可抑制成骨細胞活性，減少骨中膠原的合成。心血管系統(tǒng)：兒茶酚、ATⅡ敏感性↑—高血壓21當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期四\12點糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用*嚴重感染或預(yù)防炎癥后遺癥自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病替代療法抗休克治療血液病局部應(yīng)用22當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期四\12點臨床應(yīng)用（一）嚴重急性感染：伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等?！卸拘愿腥鞠扔米懔坑行У目咕?，后用激素。帶狀皰疹等一般病毒感染不用。但對嚴重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。23當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期四\12點臨床應(yīng)用（二）防止某些炎癥的后遺癥：結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性瓣膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等。自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病：自身免疫性疾?。褐痪徑獍Y狀，采取綜合療法。器官移植排斥反應(yīng)：抑制免疫反應(yīng)過敏性疾?。阂话悴捎每菇M胺藥和擬腎上腺素藥。替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。腎上腺皮質(zhì)功能不全。24當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期四\12點思考題為什么中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療?治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥?用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。25當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期四\12點臨床應(yīng)用（三）抗休克治療：對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。——及早、短時間、大量突擊應(yīng)用感染性休克：首選中毒性休克：足量有效抗菌藥合用。過敏性休克：首選腎上腺素；本藥為次選。低血容量：補液、補血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時血液病：兒童急淋，對非淋效果差，再障、粒細胞減少癥、易復(fù)發(fā)。局部應(yīng)用：接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等。26當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期四\12點糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)**長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)停藥反應(yīng)27當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期四\12點1、長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)**醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥***誘發(fā)或加重感染心血管系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮傷口愈合遲緩糖尿病其他：精神病或癲癇。28當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期四\12點醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥痤瘡、多毛、水腫皮膚變薄向心性肥胖高血壓、高血脂低血鉀、肌無力高血糖傾向骨質(zhì)疏松29當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期四\12點2、停藥反應(yīng)**醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等。原因：長期大劑量應(yīng)用，由于負反饋調(diào)節(jié)作用，引起腎上腺皮質(zhì)功能不全防治方法：①緩慢減量，不可驟然停藥，②停藥后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天。反跳現(xiàn)象：表現(xiàn)：原病復(fù)發(fā)或惡化原因：病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制處理：增大劑量重新治療。30當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期四\12點禁忌癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥嚴重的精神病和癲癇潰瘍?。夯顒有詽儾?、角膜潰瘍一些疾?。簢乐馗哐獕骸⑻悄虿√厥鈺r期：骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；孕婦抗菌素不能控制的感染：水痘、麻疹及霉菌感染等。31當(dāng)前第31頁\共有33頁\編于星期四\12點糖皮質(zhì)激素，利弊并存，必須權(quán)衡，正確應(yīng)用使用時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥當(dāng)適