外科學總論--腫瘤第一頁，共54頁。概論定義：是機體中正常細胞，在不同的始動與促進因素長期作用下所產生的非人體需要的過度增生與異常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受機體生理調節(jié)正常生長，而是破壞正常組織與器官。第二頁，共54頁。腫瘤

良性惡性

已成為目前死亡常見原因之一，男性為第二死因，女性為第三位主要死因

我國最常見的惡性腫瘤

城市依次為：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌

農村依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌第三頁，共54頁。病因：不完全清楚。（一）、外界因素1.化學致癌因素200年前，英國醫(yī)生Pott發(fā)現掃煙囪工人的癌于多年接觸煤煙灰和瀝青有關。20世紀初，日本人三極和市川用煤焦油涂兔子的耳朵誘發(fā)皮膚癌（動物模型），目前證明有1000種化學物質能誘發(fā)動物腫瘤。第四頁，共54頁。A、烷化劑：生物學作用類似X射線可致癌變、突變和畸變。如有機農藥，硫芥，消毒劑、滅菌劑等可致造血器官腫瘤及肺癌等。B、多環(huán)芳香烴類化合物煤焦油中的3、4苯并芘，易致皮膚癌與肺癌C、氨基偶氮類為染料類（紡織品、食品、飲料）易誘發(fā)膀胱癌，肝癌D、亞硝胺類，與食管癌，胃癌和肝癌發(fā)生有關E、真菌毒素和植物毒素黃曲霉素，蘇鐵素，黃樟素等可致肝癌F、其它

金屬致癌劑（鎳、鉻、砷）---皮膚癌、肺癌等。第五頁，共54頁。2.物理因素：電離輻射、紫外線及其他；3.生物因素：主要為病毒因素如EB病毒與鼻咽癌等，單純泡疹病毒反復感染與宮頸癌有關。4.其他：如寄生蟲，華枝睪吸蟲與肝癌有關。

第六頁，共54頁。

（二）機體內在因素1.

遺傳因素：癌癥有遺傳傾向性，即遺傳易感性，如結腸息肉病、乳癌等；2.內分泌因素：如乳腺癌與雌激素有關；3.免疫因素：如腎移植患者長期服用免疫抑制劑而易患腫瘤。

第七頁，共54頁。癌癥是多基因、多步驟發(fā)展的疾病，包括：①癌基因的激活、過度表達；②抑癌基因的失活、突變；③微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現核苷酸異常的串聯重復分布于基因組；④錯配修復基因（mismatchrepairgene）的突變；⑤目前，癌基因較多，抑癌基因有十多個，錯配修復基因有6個。

癌基因（oncogene）第八頁，共54頁。預防一級預防：減少致癌因素，防止發(fā)生；二級預防：早發(fā)現、早診斷、早治療，降低死亡率；三級預防：改善生存質量、減輕痛苦、延長生命。癌癥三級止痛基本原則：

①非嗎啡類嗎啡類強嗎啡類；②小劑量開始，漸增；③口服直腸注射給藥；④定期給藥。第九頁，共54頁。分類：目的是明確腫瘤性質，組織來源，有助于選擇治療方案并能提示預后。

①根據生物學行為

良性：瘤惡性癌：來自上皮組織肉瘤：來自間葉組織母細胞瘤：胚胎性腫瘤交界性：如唾液腺混合瘤等第十頁，共54頁。②根據有無腫塊分為實體瘤和非實體瘤；③根據組織、器官部位：如乳癌，肝癌等；④根據不同細胞形態(tài)：如肺鱗癌及肺腺癌；⑤根據細胞分化程度：高、中、低分化癌。第十一頁，共54頁。腫瘤的診斷第十二頁，共54頁。惡性腫瘤的早期信號1.身體任何部位發(fā)現腫塊并逐漸增大；2.身體任何部位發(fā)現經久不愈的潰瘍；3.中年以上婦女出現陰道不規(guī)則流血或白帶增多；4.進食時胸骨后不適，灼痛、異物感或進行性吞咽困難；5.久治不愈的干咳或痰中帶血；6.長期消化不良，進行性食欲減退，不明原因消瘦；7.大便習慣改變或便血；8.鼻塞鼻衄；9.黑痣增大或破潰出血；10.無痛性血尿。第十三頁，共54頁。臨床表現（一）局部表現：腫塊；疼痛：腫塊的膨脹生長，破潰或感染等使神經末稍或神經干受刺激或壓迫出現刺痛、灼熱痛、隱痛或放射痛。潰瘍：供血不足，繼發(fā)感染→潰爛；出血：體表及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂→出血；梗阻：隨部位不同可出現不同癥癥；浸潤與轉移：區(qū)域淋巴結腫大，骨轉移可發(fā)生病理性骨折，亦可出現癌性或血性胸、腹水等。

第十四頁，共54頁。（二）全身表現：

非特異性，如貧血、低熱、消瘦、乏力等。第十五頁，共54頁。（三）病史和體檢年齡；病程；病史；局部檢查：包括腫塊的部位、性狀及區(qū)域淋巴結的檢查。部位：可分析腫瘤性質及組織來源

性狀：大小、外形、硬度、表面溫度、血管分布、包膜、活動度

硬度：癌——硬肉瘤——較軟血管瘤——有壓縮性

活動度：良性——活動度大惡性——侵潤性生長、活動差、與周圍組織關系密切

區(qū)域淋巴結有無腫大。第十六頁，共54頁。（四）實驗室檢查1.三常規(guī)化驗

貧血——消化道腫瘤、白血病；血尿——泌尿系腫瘤；大便隱血——消化道腫瘤；2.血清學檢查：特異性較差，主要查腫瘤標記物；①酶學檢查：肝癌及骨肉瘤時血清AKP增高；②糖蛋白：如肺癌血清中α酸性糖蛋白增高；③激素類：如胰島細胞癌分泌胰島素高致低血糖；④腫瘤相關抗原：如CEA、AFP；3.流式細胞分析術（flowcytometry，FCM）：了解細胞的分化程度；4.基因診斷：應用分子生物學技術檢測癌基因、抑癌基因的表達狀況。

第十七頁，共54頁。（五）影像學和內鏡檢查1．X線檢查----應用于臨床最早，最廣的檢查之一

(1)．透視及平片檢查---肺，縱隔，骨，乳腺

(2)．造影檢查

A．鋇劑造影檢查——消化道檢查食道鋇餐透視上消化道鋇餐透視全消化道鋇餐透視鋇劑灌腸。第十八頁，共54頁。B．血管造影檢查——介入學檢查與治療C．排瀉性造影檢查口服及靜脈膽道造影靜脈腎盂造影D．逆行插管造影檢查逆行腎盂輸尿管造影逆行胰膽管造影------ERCPE．空氣造影——腹膜后充氣造影（3）.特殊X線檢查

斷層攝影，干板攝影，鉬靶攝影，第十九頁，共54頁。2、電子計算機斷層掃描(CT)-------X線技術橫切面掃描———平掃和增強掃描(造影)3、超聲影像

判斷囊性與實質性腫塊；

超聲引導下經皮穿刺活檢；Doppler超聲檢查；

4、放射性核素顯像

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(1)．核素功能測定儀-----甲狀腺，腎臟(2)．r照像機(r·Camera)將人體內發(fā)出的r射線成像------顯示臟器的結構及功能，骨腫瘤診斷陽性率高。第二十頁，共54頁。5、核磁共振(MRI,MR)

可在三個面上掃描(水平面，矢狀面，冠狀面)無放射性損害，對神經系統(tǒng)及軟組織更好。

6、正電子發(fā)射型計算機斷層（PET）

是一項無創(chuàng)、動態(tài)、定量、分子水平三維活體生化顯像技術，對腦、結腸、肺、乳腺及卵巢癌診斷率達90%左右。第二十一頁，共54頁。

7.內鏡檢查——檢查，錄像，活檢，治療。

1、纖維光導內窺鏡-----胃鏡，腸鏡，支氣管鏡2、腹腔鏡--------腹腔內檢查(氣腹下)3、宮腔鏡---------子宮腔檢查及治療4、膀胱鏡---------泌尿系檢查，造影第二十二頁，共54頁。（六）病理學檢查：最為直接可靠。臨床細胞學檢查(1)．脫落細胞學檢查---痰，胸水，腹水(2)．粘膜細胞------食管拉網，粘膜刷片(3)．針吸活檢------細針穿刺活檢2.病理組織學檢查。(1)．穿刺活檢：應用特殊針頭；(2)．鉗取活檢：可在內窺鏡下進行；(3)．術中活檢(冰凍活檢)。第二十三頁，共54頁。（七）腫瘤分期國際抗癌聯盟TNM分期法。T——原發(fā)腫瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未發(fā)現原發(fā)腫瘤，以轉移灶為首發(fā)癥狀。

T1～4在不同臟器的腫瘤有不同標準N------淋巴結(Node)N0～N2M------遠處轉移(metastasis)Mo～M1意義：合理制定治療方案；正確評價治療效果；判斷預后。第二十四頁，共54頁。腫瘤的治療第二十五頁，共54頁。原則：良性腫瘤--------手術切除(包括包膜)交界性腫瘤-----徹底切除(腫瘤及周圍一定范圍的正常組織)惡性腫瘤--------以手術為主的綜合治療第二十六頁，共54頁。Ⅰ期-----以手術切除治療為主。

Ⅱ期-----局部治療為主(手術或放療，包括轉移灶的治療），輔以一定的化療。Ⅲ期-----綜合治療,術前、中、后加放化療。

Ⅳ期-----以全身治療為主，并加局部對癥治療，減輕癥狀。

惡性腫瘤治療原則第二十七頁，共54頁。外科治療的優(yōu)點：

1.腫瘤對外科切除沒有生物抵抗性；2.外科手術沒有潛在的致癌作用；3.治療效果不受腫瘤異質性的影響；4.能提供準確的病理分期和組織學特征。外科治療的缺點：1.切除術使正常組織和腫瘤組織同樣受破壞；2.手術可出現危及生命的并發(fā)癥，可致畸形和功能喪失；3.如腫瘤超越區(qū)域淋巴結，則手術不能治愈。惡性腫瘤的外科治療第二十八頁，共54頁。（一）預防性手術用于治療癌前病變，可防止惡變：1.隱睪癥與睪丸癌相關，幼年行睪丸復位術可預防之；2.家族性結腸息肉病可預防性切除結腸，以防止癌變；3.10年以上潰瘍性結腸炎應預防性切除結腸；4.黏膜白斑、黑痣等應作預防性切除。第二十九頁，共54頁。1.切除活檢術：指將腫瘤完整切除進行診斷；2.切取活檢術：指在病變部位切取一小塊組織作組織學檢查以明確診斷；3.剖腹探查術：其他方法無法明確診斷。（二）診斷性手術第三十頁，共54頁。定義：指手術切除了全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周圍組織和區(qū)域淋巴結，以達到徹底治愈的目的。1.瘤切除術：適用于良性腫瘤，有完整包膜；2.廣泛切除術：適用于軟組織肉瘤和一些體表高分化癌；3.根治術及擴大根治術：適用于轉移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結的各類癌癥。習慣將原發(fā)癌所在器官的部分或全部連同區(qū)域淋巴結整塊切除的手術稱為根治術，若切除的淋巴結擴大到習慣范圍以外，則稱為擴大根治術。（三）根治性手術第三十一頁，共54頁。

適用于晚期癌腫或由于其他原因不能行根治性手術者。1.癌腫姑息切除：如晚期胃癌行姑息性切除以解除胃癌出血；2.空腔臟器梗阻時行捷徑轉流或造口術：如晚期胃癌幽門梗阻行胃腸術；3.內分泌腺切除：如卵巢切除治療絕經前晚期乳癌。（四）姑息性手術第三十二頁，共54頁。當腫瘤體積較大，單靠手術無法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術后繼以其他手術治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細胞，稱為減瘤手術（減量手術）。如卵巢癌、睪丸癌、Burkitt淋巴瘤等。（五）減瘤手術第三十三頁，共54頁。

腫瘤術后復發(fā)是指根治性手術后獲臨床治愈，經一段時間后腫瘤的復發(fā)。轉移瘤指原發(fā)瘤以外的部位出現腫瘤復發(fā)。

復發(fā)腫瘤應根據具體情況及手術、化療、放療對其療效而定，能手術者可再行手術；

轉移瘤的手術切除適用于原發(fā)灶控制較好，而僅有單個轉移性病灶。（六）復發(fā)或轉移灶的手術治療第三十四頁，共54頁。改善生活質量，如乳癌的術后乳房重建。（七）重建和康復手術第三十五頁，共54頁。(1)、不切割原則-----不直接切割腫瘤。(2)、整塊切除原則----原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結整塊切除。(3)、無瘤技術原則----和無菌術一樣，術中有可能接觸到腫瘤的用物不再使用。

方法：切除和吻合不用同一套器械術畢胸腹腔、瘤床沖洗（加化療藥）（八）腫瘤外科的手術原則第三十六頁，共54頁。（一）適應證1.首選化療的惡性腫瘤：單獨應用化學治療可治愈絨毛膜上皮癌，精原細胞瘤，Burkitt淋巴瘤等。化療藥物能殺滅腫瘤細胞的99.99%，尚存留108腫瘤細胞。惡性腫瘤的化學療法（Chemotherapy）第三十七頁，共54頁。2.可獲長期緩解的某些腫瘤：如乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌等；3.化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：如胃腸道癌、鼻咽癌、宮頸癌等。第三十八頁，共54頁。（二）藥物分類：①細胞毒素類：環(huán)磷酰胺、氮芥等；②抗代謝類：氟尿嘧啶等；③抗生素類：絲裂霉素、阿霉素等；④生物堿類：長春新堿、羥基喜樹堿等；⑤激素類：三苯氧胺、甲狀腺素等；⑥其他：卡鉑、順鉑等。第三十九頁，共54頁。根據對細胞周期作用的不同可分為：1.細胞周期非特異性藥物：如氮芥類及抗生素類；2.細胞周期特異性藥物：對增殖細胞有作用，如氟尿嘧啶等抗代謝類藥物；3.細胞周期時相特異性藥物：藥物作用于某一時相，如阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長春新堿抑制M期。第四十頁，共54頁。（三）化療方式1.誘導化療：用于治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤，化療是首選的治療；2.輔助化療：用于腫瘤局部滿意控制后，針對可能殘存的微小病灶進行治療，以提高治療效果；3.初始化療：亦稱新輔助化療，用于可手術或放療的局限性腫瘤，可使腫瘤縮小，手術范圍縮小及減少放療劑量；優(yōu)點：有效殺滅血液中的癌細胞及亞臨床轉移灶，同時可避免手術后潛伏病灶因瘤負荷減少而短期內的迅速增長；4.特殊途徑化療：可提高腫瘤局部的藥物濃度，如腔內注射、動脈內注射或門靜脈注射等。第四十一頁，共54頁。（四）化療副反應①白細胞、血小板減少；②消化道反應；③毛發(fā)脫落；④血尿；⑤免疫力低下，易感染。第四十二頁，共54頁。（一）放射線及放射治療機的種類1.電磁輻射；2.粒子輻射。治療機：1.加速器；2.60Co遠距離治療機；3.137Cs中遠距離治療機；4.X線治療機。惡性腫瘤的放射療法（Radiotherapy）第四十三頁，共54頁。（二）放射治療技術1.遠距離治療：又稱外照射；2.近距離治療：又稱組織間照射或腔內照射；3.立體定向放射外科：既摧毀病灶又不損傷正常組織，靶區(qū)邊緣如同刀割，放射源為X線者為X刀，放射源為γ線者為γ刀，X刀治療直徑為5cm以下的腫瘤，γ刀治療直徑為3cm以下的腫瘤；4.適形放射治療：新的技術，可減少正常組織的照射，擴大放療的適應證。第四十四頁，共54頁。（三）放射治療的臨床應用1.根治性治療：希望通過放療消滅腫瘤；2.姑息性放療：可緩解癥狀、改善生活質量；3.放射結合手術、化療的綜合治療：①傳統(tǒng)模式（術后