萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)院編號(hào)科室病歷號(hào)患者信息性別年齡體重kg過敏史診斷原患疾病用藥目的管理指標(biāo)處方醫(yī)師權(quán)限是否存在醫(yī)師越權(quán)使用越權(quán)開具處方醫(yī)師職稱越級(jí)使用天數(shù)病程記錄有抗菌藥物特殊用藥申請(qǐng)，或病程中有記錄（上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見等）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)給藥前給藥期間給藥后日期體溫（℃）白細(xì)胞（109）中性粒細(xì)胞百分率（%）血沉（mm/h）C反應(yīng)蛋白(mg/L)降鈣素原(ng/mL)肌酐（μmol/L）ALT（IU/L）AST（IU/L）影像學(xué)檢查日期X片CTMRIB超用藥情況藥物信息名稱療程（天）給藥方式規(guī)格溶媒總劑量g單劑量費(fèi)用元DDDDUI用藥情況手術(shù)預(yù)防用藥切口類型手術(shù)開始時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí)間開始給藥時(shí)間結(jié)束給藥時(shí)間術(shù)中追加給藥追加給藥原因用藥總時(shí)間非手術(shù)預(yù)防用藥用藥原因治療用藥經(jīng)驗(yàn)用藥做藥敏試驗(yàn)樣本送檢時(shí)間藥敏結(jié)果是否與藥敏結(jié)果一致根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給藥樣本送檢時(shí)間藥敏結(jié)果不良反應(yīng)（ADR）給藥后是否發(fā)生ADRADR名稱ADR程度ADR轉(zhuǎn)歸ADR藥物治療費(fèi)用血藥濃度監(jiān)測(cè)是否應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)人群是否監(jiān)測(cè)取血時(shí)間血藥濃度調(diào)整劑量治療結(jié)果預(yù)防用藥有效無效治療用藥治愈好轉(zhuǎn)無效其他用藥點(diǎn)評(píng)適應(yīng)證適宜性合理性溶媒適宜性用法、用量適宜性治療療程適宜性合并用藥抗菌聯(lián)合用藥配伍禁忌相互作用其他用藥不合理問題說明用于說明非常規(guī)用藥情況，選填填表說明：1.醫(yī)院（1）醫(yī)院：醫(yī)院全稱。（2）科室：請(qǐng)?zhí)罨颊呤褂萌f古霉素時(shí)的就診科室。（3）病歷號(hào)：請(qǐng)?zhí)顚懟颊咴诒驹旱牟v號(hào)。2.患者信息（1）性別：男、女。（2）年齡：?jiǎn)挝唬簹q。5歲以下填歲+月齡；28天以下填日齡。（3）體重：?jiǎn)挝唬簁g。 （4）過敏史：請(qǐng)?zhí)顚懟颊呒韧氖澄?、藥物過敏史。3.診斷（1）原患疾?。赫?qǐng)?zhí)顚懟颊呷朐涸\斷。參考病歷首頁填寫。（2）用藥目的：請(qǐng)?zhí)顚懟颊呤褂萌f古霉素的目的。1）對(duì)于手術(shù)預(yù)防用藥：請(qǐng)?zhí)顚懯中g(shù)名稱。如：人工心臟瓣膜置換手術(shù)。2）對(duì)于非手術(shù)預(yù)防用藥：請(qǐng)參考病程記錄填寫患者用藥原因，如預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。3）對(duì)于治療用藥：請(qǐng)參考病程記錄填寫感染部位和（可疑）感染細(xì)菌。如：肺部MRSA感染。4.管理指標(biāo)（1）處方醫(yī)師權(quán)限1）是否存在醫(yī)師越權(quán)使用：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?）越權(quán)開具處方醫(yī)師職稱：請(qǐng)?zhí)钤綑?quán)醫(yī)師職稱。參考：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。3）越權(quán)使用天數(shù)：如果越權(quán)，請(qǐng)按1天和>1天兩種情況填寫。使用不滿1天按1天計(jì)算。（2）病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請(qǐng)，或病程中有記錄（上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見等）：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）日期：請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)應(yīng)的日期。（2）感染指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原。（3）不良反應(yīng)指標(biāo)：肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。（4）填寫說明：給藥前，請(qǐng)?zhí)顚戨x開始給藥最近的一次指標(biāo)。給藥期間，請(qǐng)?zhí)顚懡o藥期間各次結(jié)果。給藥后，請(qǐng)?zhí)顚戨x給藥結(jié)束最近的一次指標(biāo)。6.影像學(xué)檢查（1）日期：請(qǐng)?zhí)顚懹跋駥W(xué)檢查對(duì)應(yīng)的日期。（2）各項(xiàng)檢查：X片、CT、MRI、B超。（3）填寫內(nèi)容：請(qǐng)?zhí)顚懪c使用萬古霉素的原因有關(guān)的影像學(xué)檢查的檢查部位和檢查報(bào)告診斷結(jié)論。例如：右下肺炎癥，右側(cè)胸膜增厚。（4）當(dāng)檢查報(bào)告單或病程中有關(guān)于檢查變化情況的描述時(shí)，請(qǐng)客觀記錄原文。如：肺部陰影較前有所吸收。7.用藥情況（1）藥物信息1）名稱：請(qǐng)?zhí)顚懯褂盟幬锿ㄓ妹Q，即注射用鹽酸萬古霉素或注射用鹽酸去甲萬古霉素。2）規(guī)格：請(qǐng)?zhí)顚憜沃幬锏膭┝浚缫恢ё⑸溆名}酸去甲萬古霉素：0.4g/支。3）給藥方案：一個(gè)患者在一個(gè)治療過程中的用藥方案可能會(huì)發(fā)生變化。請(qǐng)按照給藥方案的順序依次填寫。=1\*GB3①療程：每一種給藥方案的起止日期。=2\*GB3②給藥方式：每一種給藥方案單次的給藥劑量+給藥頻次。給藥頻次有Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他。如：0.5g，Q8h（使用注射用鹽酸萬古霉素）。=3\*GB3③溶媒：每一種給藥方案的使用溶媒種類+溶媒體積。如：0.9%生理鹽水100ml。=4\*GB3④總劑量：請(qǐng)?zhí)顚懻麄€(gè)治療過程中患者使用藥物的總劑量。單位：g。=5\*GB3⑤單劑量費(fèi)用：請(qǐng)?zhí)顚憜沃幬锏馁M(fèi)用。如一支注射用鹽酸去甲萬古霉素的費(fèi)用：82.5元。=6\*GB3⑥D(zhuǎn)DD和DUI：計(jì)算獲得。（2）手術(shù)預(yù)防用藥：1）手術(shù)預(yù)防用藥：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?）切口類型：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口。3）開始給藥時(shí)間：參照手術(shù)記錄單上時(shí)間填寫。以xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分描述。如2012年9月10日14點(diǎn)30分。4）手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)間：參照手術(shù)記錄單上時(shí)間填寫。描述方式同上。5）結(jié)束給藥時(shí)間：參照手術(shù)記錄單上時(shí)間填寫。描述方式同上。6）術(shù)中追加給藥：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?）追加給藥原因：請(qǐng)從以下三種中選擇一項(xiàng)：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，失血量大(>1500ml)，無（前面2項(xiàng)均不滿足者選此項(xiàng)）。8）用藥總時(shí)間：按小時(shí)計(jì)算。計(jì)算從開始給藥到最后一次給藥的時(shí)間。（3）非手術(shù)預(yù)防用藥：1）非手術(shù)預(yù)防用藥：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?）用藥原因：請(qǐng)?zhí)罨颊哳A(yù)防性使用萬古霉素或去甲萬古霉素的原因。如預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。（4）治療用藥：1）治療用藥：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?）經(jīng)驗(yàn)用藥=1\*GB3①經(jīng)驗(yàn)用藥：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?2\*GB3②做藥敏試驗(yàn)：指經(jīng)驗(yàn)用藥前是否采集標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?3\*GB3③樣本送檢時(shí)間：請(qǐng)?zhí)钏蜋z樣本的時(shí)間。至少要具體到某一天。=4\*GB3④藥敏結(jié)果：如做藥敏試驗(yàn)，請(qǐng)?zhí)钏幟粼囼?yàn)結(jié)果，包括送檢樣本、培養(yǎng)細(xì)菌和敏感抗生素。如血漿，MRSA，鹽酸萬古霉素。=5\*GB3⑤是否與藥敏結(jié)果一致：只在第2項(xiàng)（做藥敏試驗(yàn)）選擇“是”，且藥敏培養(yǎng)結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)的判斷一致時(shí)選“是”，其他一律選“否”。3）根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給藥=1\*GB3①根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給藥：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍?。指在藥敏結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇使用鹽酸萬古霉素或鹽酸去甲萬古霉素。=2\*GB3②樣本送檢時(shí)間：請(qǐng)?zhí)钏蜋z樣本的時(shí)間。至少要具體到某一天。=3\*GB3③藥敏結(jié)果：包括送檢樣本、培養(yǎng)細(xì)菌和敏感抗生素。如血漿，MRSA，鹽酸萬古霉素。（5）不良反應(yīng)：1）給藥后是否發(fā)生ADR：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛?）ADR名稱：請(qǐng)?zhí)罹唧w名稱。3）ADR程度：請(qǐng)?zhí)钚碌?、?yán)重、一般。=1\*GB3①新的ADR：是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。=2\*GB3②藥品嚴(yán)重ADR：是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：導(dǎo)致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。=3\*GB3③一般的ADR：是指除新的、嚴(yán)重的ADR以外的所有ADR。4）ADR轉(zhuǎn)歸：請(qǐng)?zhí)钪斡?、好轉(zhuǎn)、有后遺癥、死亡。如填“有后遺癥”，請(qǐng)寫出具體表現(xiàn)。5）ADR藥物治療費(fèi)用：請(qǐng)?zhí)钣糜谥委烝DR的藥物的總費(fèi)用。選填項(xiàng)。8.血藥濃度監(jiān)測(cè)（選填，僅填谷濃度監(jiān)測(cè)情況）（1）是否應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍瘛Ｕ?qǐng)根據(jù)指南判斷。（2）監(jiān)測(cè)人群：如果應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懰鶎偃巳?。如?yán)重感染、伴有病理性肥胖、腎功能不全等。（3）是否監(jiān)測(cè)：請(qǐng)?zhí)钍腔蚍?。?）取血時(shí)間：如有監(jiān)測(cè)，請(qǐng)?zhí)钊⊙獣r(shí)間。1）測(cè)定谷濃度，以第幾次給藥前取血表示。例如：取血時(shí)間是第4次給藥之前，請(qǐng)?zhí)顚憽暗?次給藥前”。2）如果取血不是在給藥之前，請(qǐng)?zhí)顚懪c給藥次數(shù)之間的關(guān)系，例如：第4次給藥后5小時(shí)。（5）血藥濃度：寫明測(cè)定血藥濃度的具體濃度。（6）調(diào)整劑量：如果根據(jù)血藥濃度測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量，請(qǐng)?zhí)顚懻{(diào)整前和調(diào)整后的劑量。例如：0.5gQ8h調(diào)整為0.5gQ6h。9.治療結(jié)果（1）治療用藥：分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效、其他。四選一。標(biāo)準(zhǔn)見指南。（2）預(yù)防用藥：分為有效、無效。二選一。標(biāo)準(zhǔn)見指南。10.用藥點(diǎn)評(píng)（1）適應(yīng)證適宜性：前一空請(qǐng)?zhí)钸m宜或不適宜，后一空請(qǐng)?zhí)罹唧w不合理問題。（2）溶媒適宜性：前一空請(qǐng)?zhí)钸m宜或不適宜，后一空請(qǐng)?zhí)罹唧w不合理問題。（3）用法、用量適宜性：前一空請(qǐng)?zhí)钸m宜或不適宜，后一空請(qǐng)?zhí)罹唧w不合理問題。（4）治療療程適宜性：前一空請(qǐng)?zhí)钸m宜或不適宜，后一空請(qǐng)?zhí)罹唧w不合理問題。（5）合理性判斷：只有以上4項(xiàng)均為適宜，才可判斷用藥合理。11.合并用藥（1）抗菌聯(lián)合用藥：如同時(shí)使用其他藥物與萬古霉素一起治療同一種細(xì)菌感染，則記錄下這種藥物及所針對(duì)的細(xì)菌。例如：聯(lián)合使用了克林霉素，治療金黃色葡萄球菌感染。（2）配伍禁忌：如與下列藥物同時(shí)使用，請(qǐng)將合用的藥物填寫在后面的空中：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液。（3）相互作用：如與下列藥物同時(shí)使用，請(qǐng)將合用的藥物填寫在后面的空中。1）全身麻醉藥：硫噴妥鈉等。2）有耳腎毒性的藥物：氨基糖苷類