PAGEPAGE10第十八章遺傳病的診斷遺傳病診斷是一項復(fù)雜的工作，需要多學(xué)科的密切配合。遺傳病的診斷包括常規(guī)診斷和特殊診斷。常規(guī)診斷指與一般疾病相同的診斷是遺傳病確診的關(guān)鍵。目前，臨床上遺傳病診斷包括：臨癥診斷、癥狀前診斷presymptomaticdiagnosi、出生前診斷和植入前診斷。第一節(jié)臨癥診斷（symptomatic行分析，確診并判斷遺傳方式，是遺傳病診斷的主要內(nèi)容。一、病史、癥狀和體征（一）病史情況等也應(yīng)詳細記錄。（二）癥狀與體癥遺傳病除了具有其他疾病相同的體征外，還有特異性征候群，這些都為初步診斷提供線索。大多遺傳病在嬰兒和兒童期有相應(yīng)的體征和癥狀，如Down綜合征患兒的特殊面容和智力低下等，當(dāng)然還需要通過染色體檢查進一步確診。二、家系分析根據(jù)對患者及家族成員發(fā)病情況的調(diào)查結(jié)果繪制系譜，確定單基因病或多基因病，遺傳方式等。系譜分析時應(yīng)注意：系譜的完整性和準(zhǔn)確性；單基因遺傳病的分析非常有用，常染色體顯性遺傳病、常染連鎖遺傳病。單基因遺傳分析中要注意外顯不全，延遲顯性，顯、隱性的相避免判斷上的錯誤和發(fā)病風(fēng)險的錯誤估計。線粒體遺傳病通過母系遺傳，主要特點是晚發(fā)，進行性。多基因三、細胞遺傳學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和確定更多的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異等，把疾病相關(guān)基因確定在一個較小的范圍內(nèi)。染色體原位雜交是應(yīng)用標(biāo)記的DNA片段（探針）與玻片標(biāo)本上DNA或RNA熒光原位雜交FIS，靈敏度高，特異性強，可以檢測染色體微小結(jié)構(gòu)異常，也可應(yīng)用在基因定位和基因制圖等領(lǐng)域。另外還有雙色FISH出率和準(zhǔn)確性。染色體檢查標(biāo)本主要有外周血，羊水中胎兒脫落細胞和胎兒的臍帶血，病人的骨髓、胸腹水、手術(shù)切除的病理組織，培養(yǎng)細胞等。染色體檢查適應(yīng)癥包括：明顯智力發(fā)育不全者；生長遲緩或伴有其他先天畸形者；夫妻之一有染色體異常，如平衡異位，嵌合體等；家族中已有染色體異?；蛳忍旎蔚膫€體；多發(fā)性流產(chǎn)婦女及其丈疑為先天愚型的患兒及其父母；原因不明的智力低下并伴有大耳、大歲以上的高齡孕婦。四、生化檢查生化檢查是遺傳病診斷的重要輔助手段，主要是對由于基因突變所引起的酶和蛋白質(zhì)的定量和定性分析，對單基因病和先天性代謝病進行診斷，包括一般的臨床生化檢驗和針對遺傳病的特異檢查。目前已知的多種遺傳性代謝病中，大多數(shù)為酶缺陷?？捎捎诨蛲蛔儭⒒蛉笔?、基因表達異?；蚍g后加工修飾缺陷所致。目前臨床主要對酶活性和代謝產(chǎn)物進行檢測，以血液和尿液為主要檢材，有的可以制成濾紙片和通過顯色反應(yīng)進行檢測，隨著對遺傳病發(fā)病機理認識的深入和檢測方法的改進，檢測將更加簡便、快捷。第二節(jié) 出生前診斷（prenatal是采用羊膜穿刺術(shù)或絨毛取樣等技術(shù)，對羊水、羊水細胞和絨毛進行遺傳學(xué)檢驗，對胎越來越廣泛的被應(yīng)用。一、出生前診斷對象根據(jù)遺傳病的危害程度和發(fā)病率，可將出生前診斷的對象排列如下：①夫婦之一有染色體畸變，特別是平衡易位攜帶者，或者夫婦染歲以上的孕婦；③夫婦之一有開放性神經(jīng)管畸形，或生育過這種畸形患兒的孕婦；④夫婦連鎖遺傳?、喾驄D之一有致畸因素接觸史的孕婦；⑨有遺傳病家族史，又系近親結(jié)婚的孕婦。但應(yīng)當(dāng)注意，已出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、妊?時間過長、有出血傾向者的孕婦不宜做產(chǎn)前診斷。二、出生前診斷的方法（一）B超B超是一種安全無創(chuàng)的檢測方法，能夠詳細檢查胎兒的外部形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使許多遺傳性疾病得到早期診斷?？梢栽\斷的疾病有，神經(jīng)管缺陷、腦積水、無腦畸形；唇裂、腭裂，頸部淋巴管腫瘤；先天性心臟病，支氣管、肺發(fā)育異常、胸腔積液；其他的異常，如先天性單側(cè)腎缺如，先天性幽門狹窄、先天性巨結(jié)腸等。（二）羊膜穿刺羊膜穿刺是在B（圖18-16～20周進行，流產(chǎn)的風(fēng)險相對較小。圖圖18-1 羊膜穿刺示意圖（三）絨毛取樣法周進行，是妊?早期診斷方法。也是在B到達取樣部位，用內(nèi)管吸取絨毛（圖18-。絨毛取樣的優(yōu)點是檢查時間早，需要作出選擇性流產(chǎn)時，給孕婦帶來的損傷和痛苦較小。缺點是經(jīng)子宮頸取樣標(biāo)本容易被污染，胎兒和母體感染和操作不便，引起流產(chǎn)的風(fēng)險是羊膜穿刺的兩倍。羊膜穿刺法和絨毛取樣可用來診斷染色體病，遺傳代謝病，胎兒性別鑒定，所有可用胚胎或胎兒DNA經(jīng)管缺陷只能采用羊膜穿刺術(shù)診斷。18-2絨毛取樣法示意圖（四）臍帶穿刺術(shù)臍帶穿刺術(shù)是在B18周，常用于因錯過絨毛兒的血液系統(tǒng)疾病，先天性免疫缺陷，某些單基因病。（五）胎兒鏡檢查又稱羊膜腔鏡或?qū)m腔鏡檢查，它可在進入羊膜腔后，直接觀察胎兒的外形、性別和發(fā)育狀況，是否有畸形，還可以同時抽取羊水或胎但由于操作困難，容易引起多種并發(fā)癥，目前還不能被廣泛采用。胎18～20周，可以診斷大皰性表皮松懈癥及某些皮膚病。（六）分離孕婦外周血中的胎兒細胞目前用于出生前診斷材料的獲得對于胎兒和母體都是創(chuàng)傷性的，存在流產(chǎn)和感染等風(fēng)險。從20世紀(jì)90年代末，開始探索一種無創(chuàng)傷性的出生前診斷方法。利用妊?期少量胎兒細胞可以通過胎盤進入母法是。（七）植入前診斷（pre-implantationdiagnosis。在受精后6天胚胎著床前，通過顯微操作技術(shù)取出一個細胞，應(yīng)用PCR，F(xiàn)ISH等技術(shù)進行特定基因和染色體畸變的檢測，將人類的遺傳缺陷掌控在最早階段，這是遺傳病產(chǎn)前診斷的重大突破。IndicationsforPrenatalDiagnosisAdvancedmaternalage(oftenatleast35yearsattheexpecteddateofconfinement): If there is no previous history of a chromosomeabnormality,itisonlyintheadvancedmaternalagerangethattheriskachromosomallyabnormalfetusexceedstheriskofmiscarriageduetotheprocedureitself.Theagecutoffusedvariessomewhatamongdifferentprenatalgeneticscentersbutisusuallyatleast31to32yearsofage.Previouschildwithadeabnormality:Iftheparentsofachild with a chromosome abnormality have normal chromosomesthemselves,theremayneverthelessbeariskofthesameabnormalityinsubsequentchild.Forexample,ifawomanunder30yearsofagehasachildwithDownsyndrome,therecurrenceriskisabout1/100,incomparisonwithageneralpopulationriskofabout1/800.Prenatalmosaicismispossibleexplanationoftheincreasedrisk.Presenceofstructuralchromosomeabnormalityinoneoftheparents:Heretheriskofanabnormalchildisusually20%orless,butitmaybehigher.FamilyhistoryofsomegeneticdefectthatmaybediagnosedorruledoutbybiochemicalorDNAanalysis:Mostofthesedisordersarecausedbysingle-genedefectsandhaverisksof25%or50%insibsofaffectedchildren.Casesinwhichtheparentshavebeendiagnosedascarriersapopulationscreeningtestratherthanafterthebirthofanaffectedchildarealsointhiscategory.EvenbeforeDNAanalysisenteredthepicture,numerousbiochemicaldisorderscouldbeidentifiedprenatally,andDNAanalysishasgreatlyincreasedthenumber.FamilyhistoryofanX-linkeddisorderforwhichthereisnospecificprenataldiagnostictest:Whenthereisnoalternativemethod,theparentsmayusefetalsexdeterminationtohelpthemdecidewhethertocontinueorterminatethepregnancy.WiththedevelopmentofDNAanalysisforprenataldiagnosisofX-linkeddisorderssuchasDuchennemusculardystrophyandhemophiliaAandB,firstthefetalsexisdetermined,andthenDNAanalysisisperformedifthefetusismale.Riskofaneuraltubedefect(NTD):Onlyfirst-andsecond-degreerelativesofNTDpatientsareeligibleforamniocentesisbecauseofasignificantlyincreasedriskofhavingachildwithanNTD,butmanyfetuseswithNTDscannowbedetectedbyothertests.第三節(jié)基因診斷利用分子生物學(xué)的技術(shù)，檢測體內(nèi)DNARNA結(jié)構(gòu)或表達水genediagnosi，通常又稱為分子診斷moleculardiagnosi?；蛟\斷始于1978年，應(yīng)用限制性酶切長度多態(tài)性基因診斷技術(shù)已逐步從實驗研究進入臨床應(yīng)用，不僅適用于遺傳性疾病，而且已擴展到一些感染性疾病、腫瘤的診斷?；蛟\斷具有如下特點：以特定基因為目標(biāo)，檢測基因的變化，PCR得便利，不受個體發(fā)育階段性和基因表達組織特異性的限制。點突變、動態(tài)突變可以進行基因的檢測外，大多數(shù)基因突變的分析復(fù)雜而繁瑣，有一定的難度。一、基因診斷的主要技術(shù)方法基因診斷主要采用核酸分子雜交PCR和DNA序列測定等技術(shù)。（一）核酸分子雜交核酸雜交技術(shù)是在基因診斷中，用于檢測樣品中是否存在相應(yīng)的Southern印跡法主要用于基因組DNANorthern印跡法用于檢測樣品中RNA斑點印跡雜交 把待檢測的核酸樣品點在NC膜上，變性后與標(biāo)記的探針進行結(jié)合反應(yīng)，經(jīng)過顯色和顯影后檢測雜交信號的強度，與對照樣品比較后確定所測核酸量的高低。根據(jù)NC膜上所點核酸樣品的種類不同，分為DNAdotblotting和RNAdot。點樣方式如采用狹縫點樣器點樣，得到的線狀雜交信號，稱狹線印跡法原位雜交把組織或細胞樣品經(jīng)過適當(dāng)處理，用探針與核酸胞，以及中期染色體中的定位，具有重要的生物學(xué)和病理學(xué)意義。PCR-ASO ASO 為等位基因特異性寡核苷酸雜交法（allele-specific的簡稱，是基于核酸雜交的一突變型基因序列互補的兩種探針，分別與被檢測者樣品中的DNA分因突變，判斷被檢者是突變基因的純合體或雜合體（圖18-。圖圖18-3 ASO探針雜交原理示意基因芯片技術(shù)基因芯片技術(shù)是近年來發(fā)展十分迅速的大規(guī)上排列成千上DNA/RNA通過PCR擴增、體外轉(zhuǎn)錄等技術(shù)摻入熒測?；蛐酒梢赃M行微量化、大規(guī)模、并行化、高度自動化地處理有價值的生物樣品，精細地研究各種狀態(tài)下分子結(jié)構(gòu)變異，了解組織細胞基因表達情況。既可檢測基因的多態(tài)性，又能檢測基因突變，特別適用于多個基因、多個位點的同時檢測。這一技術(shù)目前處于發(fā)展和優(yōu)化階段，已經(jīng)有多種針對遺傳性疾病、腫瘤檢測的基因芯片用于臨床診斷。（二）其它常用的技術(shù)PCR-RFLP 將聚合酶鏈反應(yīng)RFLP方法結(jié)合的一DNA序列的差異，造成了內(nèi)切酶位點的變化，或DNAPCR產(chǎn)物，如PCR鏈則被切開；③利用瓊脂糖凝膠或聚丙烯酰胺凝膠分離酶切后的PCR產(chǎn)物，根據(jù)電泳圖譜判斷結(jié)果。如果某DNA序列已經(jīng)全部確定，則可以通過計算機輔助設(shè)計特異性PCR引物；擴增DNA片段和進行酶切位點分析，該方法簡便易行，精確度也很高。但是該方法也有一定的局限性，如果多態(tài)性位點的DNA序列沒有相應(yīng)的內(nèi)切酶，則該方法不適用。圖18-4 SSCP原理示意圖PCR-SSCP 單鏈構(gòu)象多態(tài)性（single-strandconformationpolymorphis，SSC，是一種檢測核酸序列中點突變的技術(shù)。當(dāng)雙DNA變性為兩條單鏈后，會在中性條件下形成各自特定的空間構(gòu)DNA電泳時表現(xiàn)出不同的遷移率，被檢DNA電泳條帶與已知序列的對照DNA（圖18-。該方法與PCR圖18-4 SSCP原理示意圖RT-PCR PCRmRNAPCR，用于基因表達水平的檢測和分析。Western印跡技術(shù) Western印跡技術(shù)是檢測特定蛋白質(zhì)的方法，可用于某種與遺傳病相關(guān)的蛋白質(zhì)定性定量分析。如假肥大型肌營養(yǎng)不良患者基因缺陷使肌細胞的增強蛋白合成異常，采用Western印跡法檢測患者增強蛋白，進行診斷。二、基因診斷技術(shù)的應(yīng)用（一）基因診斷在遺傳病中的應(yīng)用鐮狀細胞貧血的基因診斷鐮狀細胞貧血癥的基因突變發(fā)生6位密碼子由GAG變?yōu)棰虻拿盖形稽c。當(dāng)酶切正常人DNA和患者DNA珠蛋白基因為探針作Southern雜交時，就會出現(xiàn)不同的DNA條帶。MstⅡ切割的序列是N是任何一種核苷酸，切割正常DNA產(chǎn)生1.15kbDNA片段；若切割患者DNA1.35kb珠蛋白的DNA片段，雜合體則形成1.15，1.35段（圖11-。A的基因診斷血友病A是XⅧ）基因的缺陷，其中大范圍的基因重排（如缺失、插入和重復(fù)）只5％，主要突變類型為堿基取代或少數(shù)堿基的缺失和插入，這些突變產(chǎn)物可能是不完整的、無活性的或不穩(wěn)定的因子Ⅷ肽鏈，導(dǎo)致臨床癥狀輕重不一。采用基因診斷方法可以檢出有部分基因缺失的患者和RFLPRFLP目前多采用PCR技術(shù)與RFLP相結(jié)合的方法，先用PCR技術(shù)將包含突變DNA的片段擴增出來，然后用識別該位點的限制酶來酶切，電泳后直接檢測多態(tài)性位點的狀態(tài)。地中海貧血的基因診斷地中海貧血是由于基因的缺失鏈?zhǔn)怯蓛蓪蚩刂频?，如果在一條162個基因都缺失，稱為0地貧；如果一條162個基因缺失一個，稱為地貧，這兩種地貧