深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司“9·23”起重傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告2022年9月23日9時(shí)50分許，龍崗區(qū)坪地街道冠云路冠云片區(qū)城市更新項(xiàng)目工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，禮衛(wèi)同志指示：高度重視、深刻反思，迅速調(diào)查事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。全區(qū)各單位要吸取教訓(xùn)、舉一反三，迅速開(kāi)展分管領(lǐng)域、轄區(qū)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查、大整治。更軍同志指示：請(qǐng)區(qū)安委辦、住建局牽頭調(diào)查事故原因，并通報(bào)全區(qū)。玉琨、高峻同志也相繼做出指示。為貫徹落實(shí)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2021年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)城市更新和土地整備局、住房建設(shè)局、總工會(huì)、龍崗公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入，組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)黃權(quán)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)陳春龍擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：一、基本情況（一）工程基本情況項(xiàng)目名稱：云璞花園1棟地基與基礎(chǔ)工程；發(fā)包單位：深圳市創(chuàng)城投資有限公司；監(jiān)理單位：深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司；承包單位：深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司；勞務(wù)單位：深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司。2021年5月7日，深圳市創(chuàng)城投資有限公司與深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了《監(jiān)理合同》，監(jiān)理服務(wù)范圍：勘察階段和全過(guò)程施工階段，施工階段自2021年5月15日至2025年4月14日。2022年6月30日，深圳市創(chuàng)城投資有限公司與深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司簽訂了《施工（單價(jià)）合同》，核準(zhǔn)（備案）證編號(hào)：深龍崗發(fā)改備案（2018）0235號(hào)，工程承包范圍：設(shè)計(jì)圖紙內(nèi)地基與基礎(chǔ)工程，簽約合同價(jià)：4963.963057萬(wàn)元，安全文明施工費(fèi)：148.918892萬(wàn)元，計(jì)劃開(kāi)工日期：2022年7月15日，計(jì)劃竣工日期：2022年11月14日，雙方合同約定了各自的安全管理職責(zé)。2022年5月21日，深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司與深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司簽訂了《工程樁施工及設(shè)備租賃協(xié)議書(shū)》，承包范圍：圖紙范圍內(nèi)所有工程樁及設(shè)備租賃，承包方式：本工程采取包人工、包機(jī)械、包輔材的方式，雙方合同約定了各自的安全管理職責(zé)。2022年7月20日，擬建云璞花園1棟地基與基礎(chǔ)工程取得了《建筑工程施工許可證》，本次用地面積約19123㎡，擬建4棟高層住宅和1棟高層辦公樓及商業(yè)、地下室3層，主樓基礎(chǔ)采用灌注樁，事發(fā)灌注樁為1C46工程樁。該項(xiàng)目系區(qū)報(bào)建項(xiàng)目，由龍崗區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站負(fù)責(zé)監(jiān)督。樁位編號(hào)圖（二）涉事灌注樁基本情況1C46工程樁樁長(zhǎng)85.43m，樁徑1.6m，采用旋挖機(jī)成孔并灌注水下混凝土，計(jì)劃澆筑方量：189方，混凝土灌注連續(xù)進(jìn)行，強(qiáng)度等級(jí)：C40水下混凝土，事發(fā)時(shí)正在進(jìn)行樁孔內(nèi)灌注水下混凝土作業(yè)。（三）事故相關(guān)單位及人員基本情況1.深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司，成立于1983年2月26日，為全民所有制；法定代表人：劉都義；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192195745G；注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)燕南路98號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包等。公司取得了地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號(hào)：D244086798），有效期至2022年12月31日。取得了《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字﹝2020﹞022646延，有效期至2023年7月8日。2.深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司，成立于1992年5月13日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：邱秀麗；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192205747K；注冊(cè)地址：深圳市南山區(qū)西麗留仙大道西麗藍(lán)天2座5D號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理等。公司具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號(hào)：E144010977），有效期至2024年8月23日。3.深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司，成立于2020年6月30日，有限責(zé)任公司；法定代表人：黃明洪；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5G95BP8J；注冊(cè)地址：深圳市龍華區(qū)觀瀾街道桂花社區(qū)觀光路1221號(hào)天成大廈911-912；經(jīng)營(yíng)范圍：地基工程、各類樁基礎(chǔ)工程、基坑支護(hù)工程、建筑工程勞務(wù)分包等。公司具有施工勞務(wù)不分等級(jí)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號(hào)：DL34405523），有效期至2027年2月18日。4.韓國(guó)棟，男，34歲，漢族，廣東深圳人，系深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司項(xiàng)目經(jīng)理，取得了一級(jí)注冊(cè)建造師執(zhí)業(yè)證書(shū)和建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)，負(fù)責(zé)云璞花園1棟地基與基礎(chǔ)工程項(xiàng)目管理工作。5.高杰，男，44歲，漢族，廣東深圳人，系深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司派駐項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，取得了注冊(cè)監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書(shū)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施項(xiàng)目的監(jiān)理管理工作。6.洪志朋，男，28歲，漢族，江西瑞金人，系深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司現(xiàn)場(chǎng)施工員，負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，制止違章作業(yè)等工作。事發(fā)時(shí)在1C46工程樁澆筑混凝土現(xiàn)場(chǎng)旁站。7.高敏，男，24歲，漢族，湖南常德人，系深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理員，負(fù)責(zé)旁站、巡查中發(fā)現(xiàn)制止違章作業(yè)等工作。事發(fā)時(shí)在1C46工程樁澆筑混凝土現(xiàn)場(chǎng)旁站。8.陳如珍，男，44歲，漢族，廣東南雄人，系深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司司索工，負(fù)責(zé)對(duì)起重鋼絲繩及連接部位和吊具進(jìn)行檢查和指揮漏斗吊運(yùn)工作。二、事故經(jīng)過(guò)及救援處置情況（一）事故經(jīng)過(guò)2022年9月23日7時(shí)許，坪地街道冠云片區(qū)城市更新項(xiàng)目工地進(jìn)行工程樁施工。早班混凝土灌注工人李康超、吳思健負(fù)責(zé)1C46工程樁澆灌混凝土作業(yè)，施工員洪志朋和監(jiān)理員高敏在作業(yè)面旁站，履帶起重機(jī)司機(jī)陳倫峰、司索工陳如珍則在現(xiàn)場(chǎng)輔助澆灌混凝土作業(yè)。陳倫峰操作履帶起重機(jī)吊起混凝土漏斗，李康超、吳思健使用混凝土漏斗和導(dǎo)管往1C46工程樁樁孔內(nèi)澆灌混凝土。9時(shí)50分許，1C46工程樁混凝土澆灌即將完成，當(dāng)時(shí)李康超在混凝土罐車(chē)旁看料，吳思健則站在漏斗旁（約3m遠(yuǎn)）指揮陳倫峰操作履帶起重機(jī)將混凝土漏斗和導(dǎo)管從樁孔內(nèi)提升，漏斗和導(dǎo)管提升過(guò)程中，漏斗上2只耳環(huán)突然從漏斗上撕裂脫離，導(dǎo)致漏斗和導(dǎo)管傾覆將吳思健砸中壓倒至地面。事故現(xiàn)場(chǎng)圖片（二）應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生后，陳倫峰操作履帶起重機(jī)將損壞的漏斗吊開(kāi)后，現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員開(kāi)展救援。9時(shí)54分許，施工管理人員方海城撥打120急救電話，工友將吳思健抬到木板上用手推車(chē)送至工地大門(mén)出口，公司采購(gòu)員路建偉開(kāi)車(chē)將吳思健送往惠州市中心人民醫(yī)院搶救。10時(shí)07分許，120救護(hù)車(chē)到達(dá)報(bào)警位置并撥打方海城電話，方海城回復(fù)傷者已送往醫(yī)院，同時(shí)致電120調(diào)度中心取消任務(wù)。11時(shí)06分許，車(chē)輛到達(dá)惠州市中心人民醫(yī)院，將吳思健送往搶救室進(jìn)行搶救。11時(shí)43分許，吳思健經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生后，項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理胡專通過(guò)電話向項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人韓國(guó)棟匯報(bào)事故情況，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人韓國(guó)棟后，未在1小時(shí)內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局、住房建設(shè)局、質(zhì)量安全監(jiān)督總站、坪地街道辦事處、坪地派出所等相關(guān)職能部門(mén)有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查處理，啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，妥善處理事故善后事宜，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。該起事故應(yīng)急處置中，政府相關(guān)部門(mén)以及公安機(jī)關(guān)、坪地街道辦事處接到事故報(bào)告應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門(mén)（單位）和工作人員失職、瀆職現(xiàn)象。三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況（一）事故造成的人員傷亡事故造成1人死亡，死者：吳思健，男，漢族，29歲，廣東化州人，系深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司混凝土灌注工，于2022年8月30日與深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司簽訂了簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同。2022年9月11日至9月16日，進(jìn)行了新工人入場(chǎng)三級(jí)安全教育培訓(xùn)，經(jīng)考核合格入場(chǎng)施工。9月16日，進(jìn)行混凝土工程安全技術(shù)交底。（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失215萬(wàn)元人民幣，主要是死亡賠償金、精神撫慰金、撫養(yǎng)費(fèi)、喪葬費(fèi)等費(fèi)用，該起事故善后賠償工作已妥善處理。四、調(diào)查情況（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況1.混凝土灌注漏斗2只耳環(huán)處撕裂破損嚴(yán)重，漏斗嚴(yán)重變形，漏斗下部連接一節(jié)導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)度約3m。2.混凝土灌注漏斗脫落耳環(huán)散落在地面，耳環(huán)與起吊鋼絲繩采用U型環(huán)連接，鋼絲繩和U型環(huán)無(wú)破損。3.事發(fā)時(shí)用于灌注混凝土的其他導(dǎo)管均放在料架內(nèi)，料架內(nèi)有導(dǎo)管專用吊裝工具、專用拆裝工具、專用測(cè)繩等，測(cè)得各導(dǎo)管的內(nèi)徑均為φ300mm，長(zhǎng)度有多種，包括6000mm、3000mm和1000mm等，每節(jié)導(dǎo)管的一端為外螺紋，另一端為內(nèi)螺紋環(huán)，其相互之間可通過(guò)螺紋延伸連接。4.事發(fā)樁孔附近停放著一輛三一重工牌履帶式起重機(jī)。5.1C46工程樁混凝土已澆筑完成。（二）其他調(diào)查情況1.混凝土灌注工具情況?；炷凉嘧⒐ぞ哂陕┒泛蛯?dǎo)管組成，根據(jù)漏斗采購(gòu)單顯示，2021年8月10日至2022年2月28日期間共采購(gòu)3個(gè)漏斗（包括涉事漏斗）?；炷凉嘧⒙┒?.混凝土灌注施工工藝。1C46工程樁灌注混凝土采用水下澆筑混凝土導(dǎo)管法，選用直徑0.255m或0.3m直徑的導(dǎo)管連接至孔深長(zhǎng)度安放至孔內(nèi)（包含多節(jié)一定長(zhǎng)度的導(dǎo)管），將第一節(jié)導(dǎo)管與漏斗連接，在漏斗和導(dǎo)管內(nèi)灌入足量的混凝土，混凝土通過(guò)漏斗和導(dǎo)管澆筑至孔內(nèi)，同時(shí)保證混凝土持續(xù)灌入漏斗，澆筑過(guò)程中使用起重機(jī)逐漸提升漏斗，并根據(jù)提升高度逐步拆除各節(jié)導(dǎo)管，直至混凝土澆筑高程高于設(shè)計(jì)高程（符合設(shè)計(jì)方案要求）。3.履帶式起重機(jī)情況。涉事履帶式起重機(jī)為三一重工牌履帶式起重機(jī)，產(chǎn)品型號(hào)：STB型60t,最大起重量：60t，起重臂長(zhǎng)：11.88-46m，具有出廠合格證，該設(shè)備已進(jìn)場(chǎng)報(bào)審，經(jīng)深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司和深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司驗(yàn)收合格投入使用。4.履帶式起重機(jī)操作人員情況。涉事履帶式起重機(jī)司機(jī)取得了《起重機(jī)司機(jī)特種設(shè)備操作證》，司索工取得了建筑起重信號(hào)司索工《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》。5.1C46工程樁混凝土灌注前審批工作。9月22日，深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司提交1C46工程樁混凝土工程澆灌審批表，深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司審查批準(zhǔn)，澆筑時(shí)間：2022年9月23日04時(shí)至9月23日12時(shí)。9月23日，深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司簽發(fā)流動(dòng)式起重機(jī)械吊裝作業(yè)安全條件審核表（作業(yè)令），該審核表部分內(nèi)容審核不規(guī)范。6.起重吊車(chē)安全操作規(guī)程情況。起重機(jī)作業(yè)時(shí)，起重臂和重物下方嚴(yán)禁有人停留、工作或通過(guò)。經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時(shí)吳思健停留在漏斗旁。7.安全事故應(yīng)急救援預(yù)案情況。根據(jù)本項(xiàng)目安全事故應(yīng)急救援預(yù)案內(nèi)容顯示，生產(chǎn)安全應(yīng)急救援小組組長(zhǎng)為韓國(guó)棟。經(jīng)調(diào)查，韓國(guó)棟未組織從業(yè)人員進(jìn)行安全事故應(yīng)急救援預(yù)案培訓(xùn)和演練。8.現(xiàn)場(chǎng)管理分工情況。根據(jù)筆錄顯示，深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司施工員洪志朋和深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理員高敏在作業(yè)面旁站監(jiān)管，吳思健負(fù)責(zé)查看混凝土灌注情況和指揮漏斗的提升，陳如珍負(fù)責(zé)指揮起重機(jī)吊運(yùn)漏斗。9.司法鑒定情況。2022年9月28日，深圳市公安局龍崗分局坪地派出所委托廣東中一司法鑒定中心對(duì)吳思健死亡原因進(jìn)行鑒定。2022年10月19日，廣東中一司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)：吳思健系外傷致胸腹腔臟器損傷致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。五、相關(guān)單位安全管理情況1.深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司安全管理情況。深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司設(shè)置了建設(shè)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)和人員，配備了專職的安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目管理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定了特種作業(yè)人員、特種設(shè)備安全管理制度和操作規(guī)程；對(duì)特種作業(yè)人員和特種設(shè)備操作人員資格證進(jìn)行了查詢備案；組織制定了《安全文明施工專項(xiàng)方案》、《樁基施工專項(xiàng)方案》；組織制定并實(shí)施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；組織制定了《安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》；作業(yè)前申請(qǐng)了《吊裝作業(yè)令》。但其安全管理制度落實(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式。2.深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司安全管理情況。深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司制定了項(xiàng)目監(jiān)理部安全管理崗位職責(zé)，監(jiān)理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；制定了監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則；建立了監(jiān)理例會(huì)、監(jiān)理周報(bào)等制度，審批了《安全文明施工專項(xiàng)方案》、《樁基施工專項(xiàng)方案》、《安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》、《吊裝作業(yè)令》；對(duì)特種作業(yè)人員和特種設(shè)備操作人員資格證進(jìn)行了查詢備案。但其在日常監(jiān)理過(guò)程中，未有效督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度和操作規(guī)程；流動(dòng)式起重機(jī)械吊裝作業(yè)安全條件審核表（作業(yè)令）內(nèi)容審核不規(guī)范，未參加見(jiàn)證安全技術(shù)交底；對(duì)項(xiàng)目疏于監(jiān)理。3.深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司安全管理情況。深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司設(shè)置了項(xiàng)目管理人員，施工人員持有特種作業(yè)人員和特種設(shè)備操作人員資格證書(shū)，但其未嚴(yán)格落實(shí)起重吊裝安全操作規(guī)程。六、技術(shù)報(bào)告情況2022年11月3日廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站出具勘察鑒定報(bào)告。該報(bào)告由龍崗區(qū)住房和建設(shè)局委托廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站對(duì)混凝土灌注和事故原因進(jìn)行鑒定分析，得出以下結(jié)論:對(duì)涉事漏斗的2個(gè)破孔進(jìn)行切割取樣，2個(gè)破孔的斷口均集中在涉事漏斗的薄壁處，大部分?jǐn)嗫诰嬖谳p微銹蝕現(xiàn)象，這些斷口應(yīng)為事發(fā)時(shí)撕裂形成，而2個(gè)破孔的下部斷口均銹蝕嚴(yán)重。把2個(gè)破孔和涉事耳環(huán)送廣東省冶金產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)中心進(jìn)行化學(xué)材質(zhì)分析、斷口分析及失效分析，分析結(jié)果顯示，涉事漏斗的薄壁材質(zhì)為碳素鋼Q235B，對(duì)2個(gè)破孔的銹蝕嚴(yán)重部位（斷裂的起源位置）及附近輕微銹蝕部位進(jìn)行局部取樣，經(jīng)斷口分析可得，2個(gè)破孔斷裂的起源位置呈疲勞斷裂的特征，局部位置有二次裂紋或內(nèi)部裂紋，其它斷裂位置斷口呈韌窩形貌，韌窩朝剪切的方向，局部有二次裂紋或微裂紋。由此可見(jiàn)，事發(fā)時(shí)，涉事漏斗的2只耳環(huán)下部的薄壁處存在陳舊裂紋，使用過(guò)程中首先是疲勞開(kāi)裂，接著疲勞裂紋擴(kuò)展，當(dāng)疲勞裂紋擴(kuò)展到一定程度，剩余的連接面承載不了應(yīng)力而產(chǎn)生剪切斷裂，最終導(dǎo)致2只耳環(huán)脫離。本次事故的作業(yè)方案，利用涉事漏斗吊起其下部的導(dǎo)管，涉事料斗起到吊具的作用，而司索工陳如珍在本次吊裝作業(yè)前未檢查涉事漏斗側(cè)面2只耳環(huán)的狀況，未發(fā)現(xiàn)2只耳環(huán)下部的陳舊裂紋，導(dǎo)致涉事漏斗帶傷作業(yè)，不滿足JGJ276-2012《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.3條規(guī)定：起重吊裝作業(yè)前，應(yīng)檢查所使用的機(jī)械、滑輪、吊具和地錨等，必須符合安全要求；也不滿足第3.0.7條規(guī)定：綁扎所用的吊索、卡環(huán)、繩扣等的規(guī)格應(yīng)根據(jù)計(jì)算確定。起吊前，應(yīng)對(duì)起重鋼絲繩及連接部位和吊具進(jìn)行檢查。事發(fā)時(shí)吳思健停留在漏斗旁，不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程第1部分：總則》（GB/T6067.1-2010）第17.2.4條規(guī)定：任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過(guò)的要求，亦不滿足項(xiàng)目制定的起重吊車(chē)安全操作規(guī)程的要求。七、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因1 .涉事漏斗耳環(huán)與漏斗連接處疲勞開(kāi)裂，剩余的連接面承載不了起吊時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力，漏斗受力點(diǎn)2只耳環(huán)與漏斗脫離。2.混凝土灌注工吳思健在工作過(guò)程中，未與漏斗保持有效的安全距離，違規(guī)站在漏斗旁，起吊過(guò)程漏斗受力點(diǎn)耳環(huán)與漏斗脫離，漏斗和下部導(dǎo)管整體傾倒將吳思健砸中。（二）間接原因1.深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止吳思健違章站在起吊物旁危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域內(nèi)。2.深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司未嚴(yán)格教育和督促作業(yè)人員執(zhí)行起重吊裝安全操作規(guī)程。3.深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司安全教育培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員缺乏遵章守紀(jì)意識(shí)違規(guī)作業(yè)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素缺乏辨識(shí)能力。4.深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)起重吊裝安全操作規(guī)程，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行有效監(jiān)管，作業(yè)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事漏斗的2只耳環(huán)下部的薄壁處存在陳舊裂紋。5.深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司疏于監(jiān)理，未有效督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度和操作規(guī)程，作業(yè)令內(nèi)容審核不規(guī)范，未參加見(jiàn)證安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違規(guī)行為。（三）事故性質(zhì)經(jīng)過(guò)對(duì)事故的調(diào)查分析，該起事故是一起因深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，吳思健違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)（一）死者吳思健違規(guī)作業(yè)，未遵守起重吊裝安全操作規(guī)程，違規(guī)站在起吊物旁，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。（二）深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司安全教育培訓(xùn)不到位；未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，未及時(shí)消除隱患；未嚴(yán)格教育和督促作業(yè)人員執(zhí)行起重吊裝安全操作規(guī)程；其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。（三）深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司項(xiàng)目經(jīng)理韓國(guó)棟未依法履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，督促檢查本項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作不力；未組織實(shí)施本項(xiàng)目的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生后，韓國(guó)棟未在1小時(shí)內(nèi)向縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。（四）深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司施工員洪志朋未嚴(yán)格落實(shí)旁站管理制度，未及時(shí)有效的制止作業(yè)人員的違規(guī)行為，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。（五）深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司和總監(jiān)高杰疏于監(jiān)理，未有效督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度和操作規(guī)程，作業(yè)令內(nèi)容審核不規(guī)范，建議由區(qū)住房建設(shè)局對(duì)其進(jìn)行處理。（六）深圳市中深建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理員高敏未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理旁站制度，未及時(shí)有效的制止作業(yè)人員的違規(guī)行為，建議由區(qū)住房建設(shè)局對(duì)其進(jìn)行處理。（七）深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)起重吊裝安全操作規(guī)程，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行有效監(jiān)管，建議由區(qū)住房建設(shè)局對(duì)其進(jìn)行處理。（八）深圳市華禹昇建設(shè)工程有限公司司索工陳如珍未履行安全職責(zé)，作業(yè)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事漏斗的2只耳環(huán)下部的薄壁處存在陳舊裂紋，未及時(shí)消除事故隱患，其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。九、監(jiān)管部門(mén)履職情況（一）區(qū)城市更新和土地整備局履職情況2020年3月30日至事發(fā)，區(qū)城市更新和土地整備局對(duì)平地街道冠云片區(qū)城市更新項(xiàng)目開(kāi)展9次安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查工作，檢查中存在的問(wèn)題均已按要求整改完畢。經(jīng)查，針對(duì)此起事故，區(qū)城市更新和土地整備局已履行了管理職責(zé)。（二）區(qū)住房建設(shè)局履職情況根據(jù)中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》（建質(zhì)[2014]153號(hào)）和《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》（建質(zhì)[2014]154號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，區(qū)住房建設(shè)局委托區(qū)質(zhì)安站進(jìn)行日常施工安全監(jiān)督，監(jiān)督人員應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隨機(jī)抽查。云璞花園1棟地基與基礎(chǔ)工程由區(qū)質(zhì)安站質(zhì)量監(jiān)督二室監(jiān)督四組負(fù)責(zé)監(jiān)管。該項(xiàng)目于2022年6月7日發(fā)生基坑坍塌事故，該起事故發(fā)生后，根據(jù)《龍崗區(qū)質(zhì)安站工程項(xiàng)目督辦暫行管理規(guī)定》規(guī)定，該項(xiàng)目已納入質(zhì)量安全督辦項(xiàng)目。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)區(qū)質(zhì)安站在對(duì)該項(xiàng)目提及管控期間，提級(jí)管控措施落實(shí)不到位，建議區(qū)質(zhì)安站向區(qū)住房建設(shè)局做出書(shū)面檢查。十、事故防范措施建議（一）深圳地質(zhì)建設(shè)工程公司應(yīng)深刻汲取本次事故教訓(xùn)，組織公司管理人員及所有在建項(xiàng)目相關(guān)人員召開(kāi)事故警示會(huì)，認(rèn)真梳理項(xiàng)目各項(xiàng)制度，進(jìn)一步完善安全管理制度、施工機(jī)具和設(shè)備的操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目的管理規(guī)定，特別是危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)施工機(jī)具、設(shè)備的維修保養(yǎng)制度。加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)建筑施