神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)

腦血管疾病的一級(jí)/二級(jí)預(yù)防腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)&方法

腦出血與腦梗死臨床鑒別腦出血的臨床表現(xiàn)、治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥一、腦血管疾病CerebrovascularDiseases一、概述CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)概念

腦血管疾病(CVD)是各種血管病變引起的腦部病變腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&

彌漫性腦功能缺損的臨床事件發(fā)病率\致殘率\死亡率隨年齡增長(zhǎng)

65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)特點(diǎn)三高流行病學(xué)

發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn)

\死亡率增加6.6/10萬(wàn)腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5

眼動(dòng)脈(→眼部)

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前動(dòng)脈

頸內(nèi)動(dòng)脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連

大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)

深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢

部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)大腦中動(dòng)脈大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核供應(yīng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)

供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉

&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動(dòng)脈圖8-4

腦基底部動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))

大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈:腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))

頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺動(dòng)脈大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合

腦動(dòng)脈血供的特點(diǎn)1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄深穿支吻合較少,代償作用較差

大腦淺靜脈血流→上矢狀竇

→海綿竇

→橫竇2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇

大腦深靜脈血流→直竇

深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱圖8-5

顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇

\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血供特點(diǎn)

腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因腦卒中危險(xiǎn)因素

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)

動(dòng)脈硬化吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥\高粘血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

缺血性卒中預(yù)防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防

二級(jí)預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

一級(jí)預(yù)防有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中

針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治二、腦梗死Cerebralinfarction,CI

是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死\腦栓塞\分水嶺梗死約占全部腦卒中的70%

腦動(dòng)脈粥樣硬化→血管管腔狹窄閉塞&血栓形成→使腦局部血流減少&供血中斷→腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

腦梗死最常見的類型病變血管閉塞或狹窄至一定程度時(shí)，該血管供血范圍內(nèi)發(fā)生腦梗死概念腦栓塞(CerebralEmbolism

)來(lái)自心臟或較大血管的栓子隨血流到達(dá)較小血管，該血管突然閉塞而發(fā)生腦梗死。概念腔隙性腦梗死(LacunarInfarct)單一的微小動(dòng)脈（管徑﹤0.5mm)暫時(shí)或永久閉塞，導(dǎo)致范圍很?。?mm-15mm)的腦梗死概念分水嶺梗死在已有動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（﹥50%）基礎(chǔ)上，腦灌注壓突然下降而致相鄰動(dòng)脈交界區(qū)發(fā)生腦梗死。病因1）動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化斑致動(dòng)脈管腔狹窄，常伴有高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化最易發(fā)生在大血管的分叉處。腦血栓形成常發(fā)生于該處。2）動(dòng)脈炎：使動(dòng)脈炎性狹窄，繼而發(fā)生血小板聚集而導(dǎo)致腦血栓形成。3）糖尿?。喊榘l(fā)小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和小動(dòng)脈中層玻璃樣變性致腦血栓形成。病因4）血液?。篟BC增多癥、血小板增多癥、DIC、白血病等。5）心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓及各種心臟疾患所致心功能障礙等。6）栓子脫落：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、肺靜脈血栓、脂肪栓子、空氣栓子、血管內(nèi)的血凝塊、癌細(xì)胞、寄生蟲、蟲卵等脫落致腦栓塞。

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理生理

病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A

腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死病理生理存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理生理再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)臨床表現(xiàn)取決于：①閉塞的動(dòng)脈部位：動(dòng)脈近端與遠(yuǎn)端閉塞所發(fā)生的腦組織梗死范圍是不同的，動(dòng)脈近端閉塞梗死范圍大，動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞梗死范圍??；②發(fā)生動(dòng)脈閉塞的速度：緩慢堵塞與瞬時(shí)堵塞的臨床表現(xiàn)是截然不同的，瞬時(shí)動(dòng)脈閉塞，臨床表現(xiàn)重（側(cè)支循環(huán)尚未能建立），緩慢堵塞臨床表現(xiàn)較輕；③受損腦組織的部位：決定神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀與體征。1.依據(jù)病情演變分為(1)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA)：

發(fā)作持續(xù)數(shù)min,通常30min恢復(fù)超過2h者,常遺留輕微神經(jīng)功能缺損

CT\MRI大多正常每次發(fā)作產(chǎn)生的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)

局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)1.依據(jù)病情演變分為缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰，超過24小時(shí)缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,24h內(nèi)逐漸進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(2)完全性腦梗死(completestroke)(3)進(jìn)展性梗死(progressivestroke)臨床表現(xiàn)1.依據(jù)病情演變分為

缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在超過24小時(shí),可在3w內(nèi)恢復(fù)(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征2.依據(jù)病變血管分為病灶側(cè)一過性失明和Horner征病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球病變可伴有失語(yǔ)。

主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征2.依據(jù)病變血管分為2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞

優(yōu)勢(shì)半球→失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙臨床表現(xiàn)2.依據(jù)病變血管分為3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征

分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)

分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)和感覺障礙(額葉內(nèi)側(cè)面受損)尿失禁(旁中央小葉受損)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢癱（深支受損）臨床表現(xiàn)2.依據(jù)病變血管分為4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)

優(yōu)勢(shì)半球失語(yǔ)臨床表現(xiàn)2.依據(jù)病變血管分為4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等臨床表現(xiàn)2.依據(jù)病變血管分為5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)2.依據(jù)病變血管分為四肢癱瘓、延髓麻痹、昏迷，常因中樞性呼吸及循環(huán)衰竭而死亡。

主干閉塞1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7)DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查輔助檢查輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈輔助檢查2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查

經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷診斷&鑒別診斷①突然發(fā)病，出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀（如某側(cè)肢體無(wú)力、感覺異常或言語(yǔ)含糊等），在短時(shí)間內(nèi)加重；②可以用某一血管綜合征解釋神經(jīng)癥狀和體征；③腦CT或MRI可見低密度梗死灶或排除腦出血、瘤卒中等。(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷腦梗死與腦出血的鑒別腫瘤等占位性病變起病較緩慢；腦CT或MRI可見占位效應(yīng)（不均勻密度的腫塊，占位病變周圍有水腫及周圍腦組織受壓和移位），增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)占位病變治療原則治療①超早期治療

②個(gè)體化治療

③防治并發(fā)癥

④整體化治療挽救缺血半暗帶。

目標(biāo)：治療(1)對(duì)癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡心電監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死治療(1)對(duì)癥治療控制血糖(6~9mmol/L)處理卒中后抑郁&焦慮障礙及時(shí)控制癲癇發(fā)作臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)100~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100-200ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注(2)超早期溶栓治療溶栓最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥UK&rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CTDSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療

短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(3)抗凝治療

降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次治療(4)降纖治療

急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(5)抗血小板聚集治療氯吡格雷(clopidogrel)

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮胞二磷膽堿神經(jīng)生長(zhǎng)因子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療(6)腦保護(hù)治療治療(7)其它藥物

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用治療(8)外科治療

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)

小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血管內(nèi)治療：血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)

早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練治療(9)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì)三、

腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

腦血管特點(diǎn)高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤

血壓驟然升高

出血

豆紋動(dòng)脈特點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,缺乏外彈力層自大腦中動(dòng)脈呈直角分出圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%

腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，約占腦出血的70-80%，其中殼核占60%，丘腦占10%，其他部位出血較少見。殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲

可出現(xiàn)雙眼球向病灶側(cè)凝視主側(cè)半球可有失語(yǔ)(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈

&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺障礙偏癱、偏身感覺障礙、偏盲破入腦室，顱內(nèi)壓增高(1)基底節(jié)區(qū)出血約占腦出血的5%-10%常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作通常在48h內(nèi)死亡

基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)

小量出血交叉性癱瘓病灶側(cè)腦神經(jīng)麻痹病灶對(duì)側(cè)偏癱可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好(3)腦橋出血

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然約占腦出血的10%表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和小腦體征（眩暈、嘔吐、患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語(yǔ)言等）暴發(fā)型常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈