心力衰竭教學查房1現(xiàn)病史：患者李美麗娜女84歲緣患者于3小時前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物。無胸悶氣促，無呼吸困難，無大汗淋漓，無咳嗽咳痰等其他不適，遂來我院急診就診，急診醫(yī)師擬：心悸查因：急性心衰？收入我科。入院癥見：患者神志清醒，精神疲倦，訴心悸，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，無胸悶氣促，無呼吸困難，無大汗淋漓，無咳嗽咳痰等其他不適。納差，眠尚可，二便尚調(diào)。病例資料2既往史：既往多次在我院住院治療，最近一次為2018.05.27--2018.06.05，診斷為“1.急性心力衰竭心功能Ⅳ級2.心律失常：快速型心房顫動3.慢性阻塞性肺疾病4.2型糖尿病5.高血壓病3級（極高危組）6.慢性胃炎7.腦動脈硬化癥8.慢性腎功能不全9.高脂血癥10.腦萎縮”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。否認藥物及食物過敏史。病例資料3個人史：出生及生長于原籍，生活、工作環(huán)境一般，無疫水、疫區(qū)接觸史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)?；橛罚哼m齡婚育，配偶及子女均健康。家庭史：否認家族遺傳病及傳染病史，否認家族精神疾病史

病例資料4診斷：中醫(yī)診斷：心悸（心陽虧虛）

西醫(yī)診斷：1.慢性心力衰竭急性加重2.心律失常

快速型心房顫動

心功能IV級3.慢性阻塞性肺疾病4.2型糖尿病5.高血壓病3級（極高危組）6.慢性胃炎7.腦動脈硬化癥8.慢性腎功能不全9.高脂血癥10.腦萎縮病例資料5胸部CT：1、肺淤血改變，心臟增大，雙側(cè)胸腔及葉間裂少量積液，考慮心功能不全所致，請結(jié)合臨床。2、右肺下葉少量炎癥。3、雙肺尖及右肺上葉后段纖維增殖、鈣化灶。4、主動脈及冠狀動脈粥樣硬化。5、雙側(cè)胸膜增厚。心電圖示：1、心房顫動2、ST-T改變（ST:II、III、AVF、V5-V6水平下移≥0.06MV;T波I、AVL、II、III、AVF、V4-V6低平）輔助檢查6

日期項目8-188-249-19-29-39-6BNP384318241894169420093372C-pH（7.35~7.45）7.2337.3647.3537.37.3217.328pCO2（4.7~6.0）4.715.645.435.545.834.39pO2（10.6~14.6）5.075.648.8616.1113.889.03O2SAT（95%-100%）61.77692.39897.392.5輔助檢查77AM血糖波動圖81、按內(nèi)科常規(guī)護理，一級護理，吸氧，記24小時出入量，口頭告病重。2、定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、凝血四項及完善血氣分析檢查等。3、西醫(yī)治療予吸氧、營養(yǎng)心肌、抗心衰、利尿、減輕心臟負荷、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥支持處理。4、中醫(yī)以中醫(yī)以溫補腎陽、安神定悸為治則診療計劃：

9目前用藥情況：氫氯吡格雷曲美他嗪長效消心痛蘭索拉唑瑞巴特派片速尿片安體舒通整腸生泮托拉唑生脈注射液二丁酰環(huán)磷腺苷長秀霖qn10u賴脯胰島素10

根據(jù)上述案例請學生討論提出護理問題11疾病相關(guān)知識介紹12心力衰竭（heartfailure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。概念13基本病因幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。誘因（1）感染

如呼吸道感染，風濕活動等。（2）嚴重心律失常

特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。（3）心臟負荷加大

妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。（4）藥物作用

如洋地黃中毒或不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當活動及情緒

過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病

如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。病因14根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。分類15是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正常或處于代償期的心臟上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等。可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。急性左心衰16臨床表現(xiàn)治療（1）早期表現(xiàn)

疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫

突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源性休克

低血壓

持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài)

①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。3）血流動力學障礙（≤2.2L/min·m）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。（2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。（3）病情嚴重、血壓持續(xù)降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測血流動力學，并采用主動脈內(nèi)球囊反搏、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。（4）動態(tài)測定BNP/NT-proBNP有助于指導急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強治療；治療后其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后好。（5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病。17是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與，常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。

慢性心力衰竭18臨床表現(xiàn)治療（1）左心衰的癥狀和體征

大多數(shù)左心衰患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。（2）右心衰的癥狀和體征

主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。（3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征

舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF>40%-50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。

（1）病因治療

控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。（2）改善癥狀

根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。（3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。（4）監(jiān)測藥物反應(yīng)

①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（<3g/d）。②使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導致心衰加重。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，監(jiān)測血壓、血肌酐和血鉀水平。（5）監(jiān)測頻率

患者應(yīng)每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復(fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個月且藥物達到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。19心功能分級206min步行試驗------心功能不全評估要求病人在走廊里盡可能行走，測定6分鐘內(nèi)的步行距離。嚴重心衰：步行距離<150m中度心衰：步行距離150-425m輕度心衰：步行距離426-550m6分鐘步行試驗的結(jié)果是獨立預(yù)測心衰致殘率和死亡率的因子，可用于評價心臟儲備功能和藥物治療的療心功能分級21氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)活動無耐力：與心排出量下降有關(guān)低血糖：與血糖控制不佳、飲食不當有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與機體消耗增加、胃腸功能紊亂有關(guān)焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔心疾病預(yù)后有關(guān)自理生活缺陷：與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床有關(guān)護理診斷22護理措施？231.患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。2.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，一般2－3l/min，濃度為30%－35%，同時保持輸氧裝置通暢，定時檢查管道是否通暢。3.

鼓勵患者訓練縮唇呼吸及腹式呼吸：（1）縮唇呼吸：坐位，經(jīng)鼻吸氣，稍做停頓后經(jīng)口呼氣，吸呼比1：2，避免屏氣。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，閉住口，鼻腔緩緩吸氣，腹部凸起，然后通過口緩慢地呼氣，腹部凹入。4.定期監(jiān)測動脈血氣分析。5.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進痰液排出，以利呼吸。6.教會患者合適的咳嗽咳痰方法7.

保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。8.遵醫(yī)囑合理使用抗感染的藥物，消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察用藥后的效果。9.密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)

24教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

活動無耐力：與心排出量下降有關(guān)

251、病情監(jiān)測2、監(jiān)測病人生命體征的變化，記錄神志狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)，記錄液體出入量。3、監(jiān)測病人的臨床癥狀有無口渴、多飲、多尿、飲欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味、昏迷等，發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知醫(yī)師處理及配合搶救。4、監(jiān)測并記錄尿糖、血糖和血、尿酮水平。遵醫(yī)囑監(jiān)測動脈血氣分析。監(jiān)測血鉀水平，注意有無低血鉀癥狀，如意識障礙、震顫、虛弱、出汗等，根據(jù)病人癥狀遵醫(yī)囑給予步鉀處理。5、一旦發(fā)生酮癥酸中毒，則立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液，給予有關(guān)治療用藥

低血糖：與血糖控制不佳、飲食不當有關(guān)

26提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。指導病人進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與機體消耗增加、胃腸功能紊亂有關(guān)

27加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病人了解疾病，認識疾病的性質(zhì)，消除疑慮。對病人要有耐心。保持房間里的安靜、整潔、舒適，光線柔和，避免強光、噪音等不良刺激。焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔心疾病預(yù)后有關(guān)281.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2.鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。

3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。

5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓練環(huán)境及必要的設(shè)施。

自理生活缺陷：與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)

29臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。嚴密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。建立壓瘡評估單，