病歷書寫診斷學(xué)中國醫(yī)科大學(xué)41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。病歷書寫診斷學(xué)中國醫(yī)科大學(xué)病歷書寫診斷學(xué)中國醫(yī)科大學(xué)41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。病歷書寫與教學(xué)查房中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李巖住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄,是臨床科研的基本資料,病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確,和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平1引言英語語音課程作為英語專業(yè)的必修課之一，已經(jīng)在各個(gè)院校開設(shè)了很多年，但是，對于大學(xué)英語教學(xué)而言，這類課程卻最多只能作為一個(gè)選修課對學(xué)生進(jìn)行講授。而根據(jù)2007年教育部頒布的《大學(xué)英語課程教學(xué)要求》（以下簡稱《課程要求》）的指示，大學(xué)英語的教學(xué)目標(biāo)重新定位為：“培養(yǎng)學(xué)生的英語綜合應(yīng)用能力，特別是聽說能力，使他們在今后工作和社會(huì)交往中能用英語有效地進(jìn)行口頭和書面的信息交際，同時(shí)增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力，提高綜合文化素養(yǎng)，以適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國際交流的需要”?！墩n程要求》中明確強(qiáng)調(diào)了培養(yǎng)的學(xué)生應(yīng)具備較強(qiáng)的英語綜合應(yīng)用能力，特別是聽說能力。而語音語調(diào)作為語言表達(dá)的基礎(chǔ)，在口頭交際中起著至關(guān)重要的作用。我們都明白，若要進(jìn)行順暢的口語交際，一個(gè)人需要學(xué)會(huì)一門語言的50%-90%的語法和10%的詞匯，掌握近乎100%的語音。因此，語音教學(xué)成為了大學(xué)英語教學(xué)的重點(diǎn)之一。2現(xiàn)狀與地方院校相比，軍隊(duì)院校的大學(xué)英語教學(xué)有很多不同之處。比如，軍隊(duì)院校的招生面向全國，所以學(xué)生的英語基礎(chǔ)差別很大，參差不齊。來自沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的學(xué)生英語基礎(chǔ)普遍比來自西北地區(qū)的學(xué)生扎實(shí)，且聽說能力較強(qiáng)。相對于北方學(xué)生來說，南方的學(xué)生受母語及方言發(fā)音的影響較大，在發(fā)音及口語表達(dá)時(shí)容易產(chǎn)生負(fù)遷移。我?！洞髮W(xué)英語》的學(xué)時(shí)為每學(xué)期72學(xué)時(shí)，每周4學(xué)時(shí)，很難再分配出一些學(xué)時(shí)專門用來給學(xué)生講授英語語音。僅靠教師在課堂上零星地講授是很難讓學(xué)生系統(tǒng)地掌握英語語音知識的。筆者對這些問題進(jìn)行了深入地思考和研究，在過程中逐漸對英語語音課程的教學(xué)理念和教學(xué)方法產(chǎn)生了一些新的認(rèn)識，現(xiàn)在結(jié)合我校實(shí)際教學(xué)情況談?wù)勛约旱膸c(diǎn)想法。3對策3.1分級教學(xué)進(jìn)入到大學(xué)階段后，英語的學(xué)習(xí)內(nèi)容一定要區(qū)別于高中階段，不僅在要求和內(nèi)容上有區(qū)別，而且要把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)學(xué)生以聽說能力為核心的綜合應(yīng)用能力上。而英語語音教學(xué)是英語學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，由于高中階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)所限，學(xué)生很少接受語音訓(xùn)練，所以進(jìn)入到大學(xué)階段后，教師要重視語音教學(xué)，而且要根據(jù)學(xué)生的個(gè)體因素進(jìn)行差異化語音教學(xué)。比如，我校招生面向全國，學(xué)生來自全國各地，可以說是天南海北。這些學(xué)生的英語基礎(chǔ)相差很多，比如有的學(xué)生來自較發(fā)達(dá)的東南沿海地區(qū)，他們的英語基礎(chǔ)很扎實(shí)，綜合素質(zhì)較高，尤其是口語交際能力很強(qiáng)。而有的學(xué)生來自西北地區(qū)，高中時(shí)期英語就是我們常說的啞巴英語，聽說能力較差，幾乎無法完成口語的交流。尤其是來自西藏和新疆地區(qū)的學(xué)生，高中階段基本沒有學(xué)過英語，更不用說聽力和口語了。針對學(xué)生的這些實(shí)際情況，我們在新生入學(xué)時(shí)，根據(jù)他們的高考英語成績、入學(xué)水平測試成績（包括聽、寫測試）和入學(xué)口語測試的成績進(jìn)行分級，即高級教學(xué)班和普通教學(xué)班。高級班的學(xué)生已經(jīng)具備了一定的語音基礎(chǔ)，所以可以縮短基礎(chǔ)語音的練習(xí)，而直接過渡到節(jié)奏、語調(diào)等練習(xí)，進(jìn)而加強(qiáng)他們的口語交流能力。而針對普通班的學(xué)生，則要進(jìn)行基礎(chǔ)系統(tǒng)的語音的訓(xùn)練，尤其是受方言和母語影響較深的學(xué)生。比如，一些學(xué)生對[n]、[l]搞不清楚。3.2增加學(xué)時(shí)在實(shí)際教學(xué)中，筆者覺得用于英語語音教學(xué)的學(xué)時(shí)不夠，尤其是非英語專業(yè)的學(xué)生。有時(shí)，想給學(xué)生講一些英語語音的基礎(chǔ)知識，但受到學(xué)時(shí)的限制，只能壓縮或者作罷。而我校則是利用晚上自習(xí)時(shí)間開設(shè)了專門的英語語音培訓(xùn)課。所以，筆者認(rèn)為應(yīng)該把第一學(xué)期的所有學(xué)時(shí)分出一部分比如四分之一講授語音課程，或者將其設(shè)為開放式選修課。而且在教材選擇上要注重實(shí)際、實(shí)用的原則，比如可以選擇王桂珍教授的《英語語音教程（第二版）》。3.3聯(lián)系實(shí)際在教授的過程中，教師應(yīng)該把語音教學(xué)和其他方面的教學(xué)結(jié)合起來。單純的語音教學(xué)容易使學(xué)生感到枯燥，漸漸失去興趣。而如果把語音教學(xué)和閱讀、聽力教學(xué)等結(jié)合起來，會(huì)使學(xué)生感到語音教學(xué)不是獨(dú)立存在的，而是和其他教學(xué)內(nèi)容是一個(gè)有機(jī)的整體。同時(shí)，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)和多媒體資源，搜索質(zhì)量較高的語音素材時(shí)常補(bǔ)充給學(xué)生，寓教于樂。3.4改革評估體系以往的評估體系都是以期末筆試為主，主要是測試學(xué)生聽、讀、寫的能力，而對學(xué)生口語能力的測試基本沒有。筆者認(rèn)為要讓學(xué)生把語音學(xué)習(xí)培養(yǎng)成為一個(gè)習(xí)慣或者常態(tài)化的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，就要把口語測試引入到期末的評估體系中。學(xué)校可以把口語測試作為期末成績中的一項(xiàng)，比如可以占到期末總成績的10%～15%。而口語測試的形式可以是對話、演講等，主要考查學(xué)生的語音語調(diào)、節(jié)奏、重音等基礎(chǔ)，以及學(xué)生的綜合口語交流能力。4結(jié)語筆者結(jié)合本校的教學(xué)現(xiàn)狀，談了如何開展英語語音教學(xué)等問題。而要從根本上解決這個(gè)問題，首先就要轉(zhuǎn)變教師對語音教學(xué)的態(tài)度，要認(rèn)識到英語語音是英語學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，尤其對提高學(xué)生聽說能力有很大的幫助。而要解決目前語音教學(xué)存在的問題則需要學(xué)校、教師和學(xué)生共同的努力。隨著教育現(xiàn)代化的不斷普及，學(xué)校的數(shù)字化程度也在不斷提升，但是具體到每一所學(xué)校，數(shù)字化程度卻各不一樣。在學(xué)校數(shù)字化校園建設(shè)過程中，受地區(qū)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)水平、政治生態(tài)、大眾計(jì)算機(jī)能力等眾多的因素影響，農(nóng)村高中作為教育的一個(gè)重要組成部分，它的數(shù)字化程度直接影響著學(xué)校的辦學(xué)質(zhì)量和辦學(xué)品位。縱觀時(shí)下的農(nóng)村高中，校園的數(shù)字化程度還處于較低的層次，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)的農(nóng)村高中數(shù)字化才剛剛起步。造成農(nóng)村高中數(shù)字化程度落后的原因有很多，筆者羅列出以下幾個(gè)方面，以期引起有關(guān)人士的重視，進(jìn)而努力提升農(nóng)村高中的數(shù)字化水平。1農(nóng)村高中數(shù)字化校園建設(shè)的現(xiàn)狀及分析1.1思想認(rèn)識跟不上人們常說：態(tài)度決定高度。農(nóng)村高中數(shù)字化程度的提高，首先取決于主管領(lǐng)導(dǎo)思想上的重視程度，一旦主管領(lǐng)導(dǎo)重視了農(nóng)村高中數(shù)字化建設(shè)，他們就會(huì)增加對農(nóng)村高中數(shù)字化建設(shè)的投入，并且通過合適的渠道，要求農(nóng)村高中去努力實(shí)現(xiàn)校園的數(shù)字化。學(xué)校數(shù)字化的推進(jìn)快慢還與學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)對數(shù)字化校園的認(rèn)識程度有著重要的關(guān)系。有的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對數(shù)字化校園的重要作用認(rèn)識不到位，在他們的思想上根本不想提升校園的數(shù)字化水平，有的學(xué)校數(shù)字化校園已經(jīng)基本建成，但是在運(yùn)行過程中又出現(xiàn)了問題，其根本原因是學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)思想上沒有重視數(shù)字化校園的應(yīng)用，直接導(dǎo)致學(xué)校沒有充分發(fā)揮數(shù)字化設(shè)備的強(qiáng)大功能。教師是數(shù)字化校園的建設(shè)者和主要運(yùn)用者，他們思想上對數(shù)字化校園的重視程度直接關(guān)系著校園數(shù)字化的水平。農(nóng)村高中的教師，由于信息相對閉塞，他們的思想意識相對保守，對校園數(shù)字化的認(rèn)同感不強(qiáng)，不太愿意在自己的教育教學(xué)過程中運(yùn)用學(xué)校的數(shù)字化設(shè)備來改善和促進(jìn)自己教學(xué)效率的提升。教師對數(shù)字化系統(tǒng)的認(rèn)識水平高低，直接影響著學(xué)校數(shù)字化推進(jìn)水平。1.2技術(shù)層面跟不上學(xué)校的數(shù)字化推進(jìn)需要一定的計(jì)算機(jī)技術(shù)來支撐，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、教師、學(xué)生等的計(jì)算機(jī)水平直接關(guān)系著數(shù)字化校園的建設(shè)。農(nóng)村高中由于地理位置、經(jīng)濟(jì)因素等方面的影響，領(lǐng)導(dǎo)、教師、學(xué)生的計(jì)算機(jī)水平整體上都不及城里的教師、學(xué)生。而數(shù)字化校園的普及要求師生們具有比較熟悉的計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等方面的專業(yè)知識，只有這方面知識儲(chǔ)備足夠了，才能較熟練地運(yùn)用學(xué)校的數(shù)字化設(shè)備。事實(shí)上，農(nóng)村高中的教師們，由于經(jīng)濟(jì)、地理位置等因素的影響，計(jì)算機(jī)等方面的水平不高，不能熟練地使用學(xué)校的數(shù)字資源。熟練地運(yùn)用學(xué)校數(shù)字化設(shè)備需要教師不斷地學(xué)習(xí)，掌握這些先進(jìn)設(shè)備的操作技能，而農(nóng)村高中教師，后天學(xué)習(xí)的意識相對較弱，對于更新速度非?？斓男@數(shù)字化系統(tǒng)，駕馭起來明顯的力不從心，尤其是年齡相對較大的、畢業(yè)時(shí)間較長的那些教師，他們駕馭數(shù)字化設(shè)備的能力更是欠缺。農(nóng)村高中教師的這種現(xiàn)狀直接制約著學(xué)校數(shù)字化的普及程度。學(xué)生也是影響校園數(shù)字化普及程度的一個(gè)重要因素。農(nóng)村高中的學(xué)生絕大部分來自農(nóng)村家庭，他們對校園數(shù)字化設(shè)備的使用頻率和熟練程度也影響著學(xué)校數(shù)字化水平的提高。現(xiàn)實(shí)狀況是農(nóng)村高中學(xué)生在計(jì)算機(jī)等方面的使用能力及水平普遍較低，有的學(xué)生甚至連最簡單的打字功能都不會(huì)使用，他們的這種狀況直接限制了學(xué)校數(shù)字化水平的提升。1.3資金方面不到位建設(shè)數(shù)字化校園離不開資金的投入。在面廣量大的廣大農(nóng)村高中，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對較慢，直接導(dǎo)致對學(xué)校的投入資金較少，再加上高中屬于非義務(wù)教育階段，政府部門首先考慮的是義務(wù)教育階段的投入，對于高中階段的投入相對不足，這樣的一種狀況直接導(dǎo)致許多的農(nóng)村高中辦學(xué)資金短缺，讓基本辦學(xué)經(jīng)費(fèi)尚存在困難的農(nóng)村高中來增加自己的數(shù)字化校園建設(shè)，其結(jié)果可想而知。數(shù)字化校園建設(shè)需要不菲的資金，單靠學(xué)校自己想辦法一般是難以辦到的，只有政府部門增加對農(nóng)村高中的資金投放力度，而且還得要求學(xué)校專款專用，這樣才有可能使得農(nóng)村高中的數(shù)字化校園建設(shè)有資金的保障。數(shù)字化校園在運(yùn)行過程中也需要資金保證，正常的儀器損耗是難免的，而有的設(shè)備零部件的維修或更換動(dòng)輒需要上千元，有的甚至過萬。這樣的維護(hù)資金對農(nóng)村高中來說也是不小的開支，一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村高中根本負(fù)擔(dān)不起，這就使得數(shù)字化校園的運(yùn)行受到了束縛。1.4與高考壓力分不開當(dāng)前，對所有的高中來說最重要的任務(wù)莫過于高考，農(nóng)村高中也不例外，沒有一定的高考質(zhì)量做保證，隨便什么高中都難以生存。農(nóng)村高中由于多方面的原因，導(dǎo)致大部分學(xué)校的高考質(zhì)量呈逐年下滑的趨勢，有的農(nóng)村高中因?yàn)橘|(zhì)量較差，直接面臨著被撤并的局面。鑒于此，若干的農(nóng)村高中都把有限的人力、物力、財(cái)力投放到提升高考質(zhì)量上來，許多學(xué)校根本無暇顧及數(shù)字化校園的建設(shè)與維護(hù)。而數(shù)字化校園系統(tǒng)的建設(shè)、使用、維護(hù)等都需要投放一定的人力、物力和財(cái)力，農(nóng)村高中人、財(cái)、物的現(xiàn)狀，維持一定高考質(zhì)量尚且困難很大，讓這樣的學(xué)校投放較大的人力、物力在數(shù)字化校園建設(shè)方面實(shí)在困難頗多。教師被高考的指揮棒指著前行，他們很少有時(shí)間和精力來研究認(rèn)識校園數(shù)字化系統(tǒng)對教學(xué)工作的重要作用；學(xué)生也在學(xué)校、教師、家長的要求下，整天埋在書堆里，為高考成績的提升幾乎放棄了一切。2加快農(nóng)村高中數(shù)字化建設(shè)的有效途徑現(xiàn)今加快學(xué)校的數(shù)字化建設(shè)是時(shí)代發(fā)展的需要，也是教育發(fā)展的必然趨勢，農(nóng)村高中學(xué)校也不能例外。那么，針對目前農(nóng)村高中數(shù)字化校園建設(shè)過程中存在的客觀問題，應(yīng)該如何正確面對呢？筆者覺得可以從以下3個(gè)層面多做些針對性強(qiáng)的工作，將會(huì)有利于農(nóng)村高中學(xué)校的數(shù)字化校園建設(shè)工作。2.1增加資金投入，解決經(jīng)費(fèi)緊張問題足夠的資金投入是數(shù)字化校園建設(shè)與維護(hù)的基礎(chǔ)，沒有經(jīng)費(fèi)保障數(shù)字化的校園建設(shè)只能成為空中樓閣。廣大的農(nóng)村高中基本都屬于公辦性質(zhì)，政府是學(xué)校的辦學(xué)主體，因此政府也應(yīng)該是學(xué)校的投入主體。作為學(xué)校重要組成部分的農(nóng)村高中，客觀上其經(jīng)費(fèi)來源就非常有限，絕大部分都來源于政府投入。當(dāng)今時(shí)代已處于信息時(shí)代，校園的數(shù)字化是學(xué)校辦學(xué)的必然趨勢，政府部門應(yīng)該站在對農(nóng)村高中教育高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，加大對農(nóng)村高中數(shù)字化校園的建設(shè)資金的投放力度，保證數(shù)字化校園能夠建設(shè)到位。農(nóng)村高中數(shù)字化校園建設(shè)完成以后，其運(yùn)行與維護(hù)也需要不菲的資金。為了保證學(xué)校數(shù)字化系統(tǒng)的正常使用，政府部門也應(yīng)該單獨(dú)劃撥出專項(xiàng)資金用以其維護(hù)與運(yùn)行。學(xué)校作為數(shù)字化系統(tǒng)的運(yùn)用主體，對于一些基本的投入也應(yīng)當(dāng)想方設(shè)法自行解決，比如日常教學(xué)中耗材的添置、技術(shù)人員的培訓(xùn)等需要的資金，學(xué)校應(yīng)該自行解決，不能凡事都依靠政府的投入，只有這樣才能保證數(shù)字化校園系統(tǒng)的良好運(yùn)行。2.2加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，明確數(shù)字化的優(yōu)勢數(shù)字化校園系統(tǒng)的良好運(yùn)行需要一定的專業(yè)人才來維護(hù)，同時(shí)學(xué)校的廣大師生也需要掌握基本的操作與維護(hù)知識，以確保校園的數(shù)字化設(shè)備能夠長久的為教育教學(xué)服務(wù)。為了解決數(shù)字化校園運(yùn)行過程中的技術(shù)問題，需要加強(qiáng)對以下人員的培訓(xùn)，以使他們在思想上乃至技術(shù)上掌握必備的知識，保證數(shù)字化校園的良性運(yùn)行。首先，應(yīng)該對主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行數(shù)字化校園知識的培訓(xùn)，領(lǐng)導(dǎo)了解校園數(shù)字化對學(xué)校教育發(fā)展的重要影響。領(lǐng)導(dǎo)一旦掌握了這些知識，他們就會(huì)在思想上、行動(dòng)上來落實(shí)此項(xiàng)工作。其次，要強(qiáng)化對教師的培訓(xùn)，只有教師在思想上充分認(rèn)識了校園數(shù)字化的強(qiáng)大功能，才能充分發(fā)揮校園數(shù)字化系統(tǒng)的作用。在對老師們進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，要重視培訓(xùn)老師們運(yùn)用數(shù)字化系統(tǒng)的能力。學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，為了使校園數(shù)字化系統(tǒng)能夠充分發(fā)揮其功能，對學(xué)生進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)也是必要的，比如學(xué)生使用平板電腦的能力、維護(hù)多媒體設(shè)備的技能等。學(xué)生掌握了必備的電腦知識，利于教師利用校園數(shù)字系統(tǒng)開展教育教學(xué)。2.3強(qiáng)化數(shù)字化的考核，推進(jìn)數(shù)字化的力度考核是各項(xiàng)工作的推進(jìn)劑。在農(nóng)村高中校園數(shù)字化的過程中也離不開考核。如果對各級部門和個(gè)人的考核到位了，農(nóng)村高中的數(shù)字化水平一定會(huì)達(dá)到一個(gè)新的高度。需要對農(nóng)村高中數(shù)字化過程進(jìn)行考核的對象主要有如下三類：一是上級政府考核下級政府對推進(jìn)校園數(shù)字化的重視程度。在我國，凡是做好了頂層設(shè)計(jì)的工作，就非常容易推進(jìn)。農(nóng)村高中數(shù)字化校園的建設(shè)也一樣，一旦高層領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)化對下級部門的督查，那么數(shù)字化校園工作推進(jìn)起來則會(huì)非常容易。數(shù)字化校園的建設(shè)是基層的政府部門具體落實(shí)推進(jìn)的，作為農(nóng)村高中的直接管理部門，應(yīng)該注意考核學(xué)校推進(jìn)數(shù)字化的力度，強(qiáng)化對學(xué)校推進(jìn)過程的考核，并形成一整套的機(jī)制，以確保農(nóng)村高中數(shù)字化校園的建設(shè)與正常使用。教師是學(xué)校數(shù)字化系統(tǒng)使用的主要人員，他們思想上的重視程度直接關(guān)系著學(xué)校數(shù)字化系統(tǒng)的使用與維護(hù)，如果學(xué)校重視對教師使用與維護(hù)數(shù)字化系統(tǒng)的考核，那么會(huì)很容易發(fā)揮數(shù)字化系統(tǒng)在教學(xué)過程中的功能，進(jìn)而大幅度提升教育教學(xué)的效率。農(nóng)村高中校園數(shù)字化系統(tǒng)的建設(shè)勢在必行。雖然數(shù)字化的過程可能困難重重，但是為了全面提升農(nóng)村高中的教育教學(xué)質(zhì)量，只要各級政府部門、學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)、教師攜起手來，共同為農(nóng)村高中校園的數(shù)字化出力流汗，那么農(nóng)村高中的數(shù)字化程度一定快速提升，農(nóng)村高中的振興也會(huì)指日可待。收稿日期：2016-10-17病歷書寫與教學(xué)查房中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李巖住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄,是臨床科研的基本資料,病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確,和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平病歷是永久性的記錄,要用不褪色的筆墨正楷書寫,不許空格或出行。文詞要簡練,字跡要清晰,禁用非正規(guī)的簡化字或簡用語及非通用的外文略字每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號,每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日,病志不能刪改,如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處,以便隨訪基本要求內(nèi)容真實(shí)格式用語規(guī)范·項(xiàng)目全面字跡清晰主訴:為患者最主要和最明顯的癥狀或體征,并要