2023心力衰竭的全面管理（全文）心力衰竭患者存在老齡化，失代償?shù)碾[性起病，藥物治療、實驗室監(jiān)測和生活方式改變的復(fù)雜性以及并發(fā)癥的相互影響，都使得對心力衰竭管理面臨諸多挑戰(zhàn)。自我管理自我管理則將這一概念進一步擴展為治療方法的自我調(diào)整。自我管理是一個復(fù)雜的過程：患者能識別自身身體所發(fā)生的變化（例如是否出現(xiàn)水腫），并評估這一癥狀，采取相應(yīng)的措施,實施治療對策（例如增加利尿劑的劑量）,然后再評估治療效果。即使患者經(jīng)常去門診就醫(yī)或在家中進行電話咨詢，自我護理和自我管理最終也都依賴于患者自身的努力。出院后疾病的監(jiān)測可由患者本人或醫(yī)師通過遠(yuǎn)程設(shè)備進行。為了減少心衰再住院和死亡事件，及早通過密切監(jiān)測病情發(fā)現(xiàn)心衰癥狀惡化至關(guān)重要。心衰患者有必要在確診時即接受病情監(jiān)測教育，并了解如何應(yīng)對病情變化。臨床上需要為患者提供較為具體的信息，指導(dǎo)其如何對待病情變化。2020年ESC心衰協(xié)會發(fā)布的心衰患者自我管理實踐建議將患者自我監(jiān)測分為安全區(qū)、警告區(qū)和警戒區(qū)，并給出了相應(yīng)的建議：若自我監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)呼吸無改變、下肢無腫脹、體重穩(wěn)定、無新增癥狀，并且監(jiān)測設(shè)備未警報，則表示患者處于安全區(qū)，繼續(xù)每天稱重、正常服藥和隨訪即可；若呼吸困難加重且下肢或腹部進行性水腫、體重增加、出現(xiàn)與心臟有關(guān)的新癥狀等,則表示患者處于警告區(qū)，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生，避免病情惡化；若出現(xiàn)了靜息狀態(tài)下呼吸困難、新發(fā)胸痛、快速心律失常等，則表示患者處于警戒區(qū)，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生或前往急診科。心力衰竭運動康復(fù)臨床指南已明確建議對慢性心衰患者進行運動訓(xùn)練，但對具體實施方法仍缺乏統(tǒng)一規(guī)定，所以導(dǎo)致不同診療中心在給慢性心衰患者進行康復(fù)訓(xùn)練時,其制定的運動時間長短、運動頻率、運動試驗等等均存在較大差異。標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)應(yīng)在住院早期即開始引導(dǎo)與教育，繼而與患者討論并鼓勵其參與正式的運動訓(xùn)練?；颊呖稍卺t(yī)院內(nèi)接受最初的訓(xùn)練，2周后過渡為以家庭為中心的運動訓(xùn)練。運動時間根據(jù)患者初始運動耐量而制定，也會根據(jù)患者肥胖和強》士程度進行調(diào)整。對于較為虛弱的患者，初始運動時間可采取短時、低強度、反復(fù)多次的訓(xùn)練模式。對于體能極差和嚴(yán)重肌肉萎縮的患者，在耐力訓(xùn)練前應(yīng)先進行力量訓(xùn)練以增加肌肉力量和體積。運動訓(xùn)練應(yīng)是一項終生"治療"，在停止訓(xùn)練2-3周后訓(xùn)練效果便會逐漸消退。耐力或有氧訓(xùn)練對于心血管疾病，尤其是慢性心衰患者，步行、踏車和健身操是最常用的訓(xùn)練模式。通常首選踏車，因為其可實現(xiàn)低負(fù)荷、力量輸出可重復(fù)，且患者體重得到支撐從而降低了損傷的風(fēng)險。由于心衰與攝氧量的強相關(guān)性，同樣比例的峰值心率或心率儲備也被用于進行運動指導(dǎo)。自感用力程度（RPE;Borg評分6-20）也是評價運動強度的輔助手段，但不能替代客觀指標(biāo)。訓(xùn)練開始前和終止后要各有5分鐘的熱身或冷卻期，進行伸展和柔韌運動。一般情況下，在經(jīng)過4-6周訓(xùn)練后需通過正式心肺功能運動試驗（CPET）對患者進行再次評估。隨著患者運動耐受性增加，心臟和運動功能改善，運動處方可適當(dāng)調(diào)整,建議首先延長時間，繼而逐漸提高強度。盡管在有條件的中心可對患者進行遠(yuǎn)程心律監(jiān)護，但對多數(shù)患者并非必需。阻力和力量訓(xùn)練傳統(tǒng)的舉重運動不適合心血管疾病患者，但動態(tài)阻力運動已成為低危心血管疾病患者運動程序的重要部分。盡管對慢性心衰患者進行阻力運動的安全性和有效性仍缺乏足夠證據(jù)，但臨床經(jīng)驗仍在逐漸增多。舉重等持續(xù)極量等長運動使血壓過度升高并降低每搏輸出量，而動態(tài)阻力運動則與此不同。建議對慢性心衰患者以低到中等強度訓(xùn)練小肌群，并需避免Valsalva動作。結(jié)合上肢運動的力量訓(xùn)練可解決慢性心衰患者上肢骨骼肌乏力的問題，使其日常生活逐漸自理，提高生活質(zhì)量。聯(lián)合耐力與阻力運動訓(xùn)練對提高次極量運動耐量（即未出現(xiàn)明顯呼吸困難和乏力時的運動強度）尤其有效。另外，運動中的血流動力學(xué)負(fù)荷大小與所動用的肌肉比例有關(guān)。隨著特定肌群力量的增加，為舉起一定的重量所使用的肌肉比例降低，從而降低了心血管負(fù)荷。心理康復(fù)適量運動是健康生活方式和心臟康復(fù)的基礎(chǔ),而開朗樂觀和心理平衡則是心臟和心理康復(fù)的靈魂，早期干預(yù)是心理康復(fù)的關(guān)鍵，心理面貌是由認(rèn)知、情感、意志和行為四方面組成。心理干預(yù)首先要從轉(zhuǎn)變患者的認(rèn)知能力下功夫，做到曉之以理，動之以情，煉之以意，導(dǎo)之以行，才能有效地轉(zhuǎn)變患者的認(rèn)知偏差，此外要使患者培養(yǎng)一種既有興趣又能放松的活動（如繪畫、書法、聽音樂等）轉(zhuǎn)移患者的注意力，并有一個放松的好心情，這是心理康復(fù)的基礎(chǔ)。矯正A型行為的沖動和匆忙作出反應(yīng)可以教導(dǎo)患者：當(dāng)您要發(fā)脾氣時為避免沖動，可以讓舌頭在嘴里轉(zhuǎn)30個圈以后再發(fā)言。這樣就能冷靜下來處理問題，止的卜。要學(xué)會對幫助過自己的人說感激的話。學(xué)會對認(rèn)識的人微笑，直到能表達自然的微笑。當(dāng)發(fā)生分歧并可能是自己有錯時，應(yīng)有認(rèn)錯的勇氣，說一聲"對不起，是我錯了這在A型行為有AIAI反應(yīng)的人來說是不易做到。開展心理咨詢心理咨詢具有改善或消除慢性心力衰竭患者焦慮、抑郁和絕望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏導(dǎo)的治療方法。心理咨詢是慢性心力衰竭康復(fù)治療的重要內(nèi)容。要安慰患者、疏導(dǎo)心理，鼓勵患者正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使慢性心力衰竭患者從支持系統(tǒng)中得到幫助、消除心理障礙。心理治療達到的效果都是患者親自調(diào)整的結(jié)果，這對于患者的收獲要遠(yuǎn)比藥物來的更重要。心理治療和松弛訓(xùn)練物理治療師可通過肌肉放松等技術(shù)來完成放松訓(xùn)練。選擇一些放松精神和心靈的音樂讓患者舒緩焦慮的情緒。綜上，我們可以知道，心力衰竭患者的全面管理即通過多方面、多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、心理和社會支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展，減少殘疾并促使回歸社會的延長患者壽命的同時提高患者的生存質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I】[1]YancyCW,JessupM,BozkurtB,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2013,62(16):e147-e239.AlghamdiFzChanM.Managementofheartfailureintheelderly[J].Currentopinionincardiology,2017,32(2):217-223.KaoDBTrinkleyKE,LinCT.Heartfailuremanagementinnovationenabledbyelectronichealthrecords[J].HeartFailure,2020,8(3):223-233.DavidsonPM,NewtonPJzTankumpuanT,etal.Multidisciplinarymanagementofchronicheartfailure:principlesandfuturetrends[J].Clin