2021年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法更新（全文）在近日召開(kāi)的2021年CSCO指南大會(huì)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院叢明華教授為我們帶來(lái)了新增章節(jié)《腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法》-腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的更新內(nèi)容。本次《腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法》-腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的主要更新點(diǎn)如下：營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具，增加「GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良」III級(jí)推薦；綜合評(píng)估，增加「腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具」III級(jí)推薦注釋增加：GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良及腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具相關(guān)內(nèi)容。01腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估首先，所有的惡性腫瘤一經(jīng)明確診斷，就建議做營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，這是I級(jí)推薦（IA類(lèi)）。目前越來(lái)越多的證據(jù)表明腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后密切相關(guān)。其中，2014年一項(xiàng)發(fā)表在JCO雜志上的包含8000多例患者的臨床研究表明，隨著B(niǎo)MI的降低以及體重下降率的增高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此建議雙線(xiàn)并行，從腫瘤的診斷開(kāi)始，同時(shí)進(jìn)行患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。02營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查根據(jù)為NRS2002，建議在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（2A類(lèi)），其他還有MUST、MST等工具。而關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估，II級(jí)推薦的評(píng)估工具有PG-SGA、MNA等。對(duì)于NRS>3分患者，本次指南更新中一致推薦進(jìn)一步進(jìn)行綜合評(píng)估，了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因及嚴(yán)重程度，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（2A類(lèi)）。另外本次更新還包括II級(jí)推薦當(dāng)中對(duì)腫瘤患者進(jìn)行去脂體重、肌肉量和功能的評(píng)估及 C反應(yīng)蛋白等系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)的評(píng)估（2A類(lèi)），以及III級(jí)推薦中可以使用腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具（2B類(lèi)）。對(duì)于NRS<3分的患者，也就是暫未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在住院期間每周篩查 1次（2A類(lèi)）。而對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如NRS>5分、PG-SGA定性C級(jí)或定量>9分，建議每周評(píng)估，直至營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善（2A類(lèi)）。其中，在上述評(píng)估工具部分，叢教授重點(diǎn)介紹了近兩年較為熱門(mén)的用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良的 GLIM標(biāo)準(zhǔn)。2018年，全世界四大臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)表了 GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)的第一步是做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，之后對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行下一步的營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估包括了表型評(píng)估（體重下降率、體脂指數(shù)以及肌肉量的下降）、病因評(píng)估、飲食和消化的下降、疾病的負(fù)擔(dān)。診斷主要基于表型評(píng)估和病因評(píng)估，嚴(yán)重分級(jí)主要取決于表型評(píng)估。另外，國(guó)內(nèi)不少專(zhuān)家也進(jìn)行了一系列的驗(yàn)證研究，

包括用什么樣的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，以及如何測(cè)定肌肉量等。2020年國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，應(yīng)用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)，與沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者相比，中度和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者OS較低（中度死亡風(fēng)險(xiǎn)增加35%，重度增加71%）。03綜合評(píng)估，增加「腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具」III級(jí)推薦2021年3月15日，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN ）在其官方雜志ClinicalNutrition上在線(xiàn)發(fā)布了最新版的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南(ESPENpracticalguideline:ClinicalNutritionincancer)，且路徑較前產(chǎn)生較大變化（見(jiàn)圖）。哺就寫(xiě)用佑L內(nèi)制附宣布康/弘豫趙昌從心府種*壞將就宜醫(yī)注看磨打憫曾，邱、除篁變膽與身體房恥指也（噓嗎RMMinkx,AMI）,小吃據(jù)制情及盤(pán)伴%,RL*1哺就寫(xiě)用佑L內(nèi)制附宣布康/弘豫趙昌從心府種*壞將就宜醫(yī)注看磨打憫曾，邱、除篁變膽與身體房恥指也（噓嗎RMMinkx,AMI）,小吃據(jù)制情及盤(pán)伴%,RL*1士理田仃林以坤卉仃已就缶史石班M.普陀劇主u我，機(jī)閏腦琳，睛小哈雅長(zhǎng)長(zhǎng)斗彳廿以朋通有普里的立■再書(shū).圖1工能M與底物蜀求刷睢禮巾俘巾期同博力盤(pán)他做野H所占的比例.看盡密度件降口?貨貨的電0.J1珅?片H總端城酒做,<1■師4*1*1，“WPCOJ113H.官取，七或牛停任則用，推行修床人RM， 前町第臺(tái)每H擊I'：野依人堀**/i下4.*1新擰整期f鵬以上,用"“集薦堆，.畜?」獷管現(xiàn)的供給M大為等于用11營(yíng)養(yǎng)，特中.片段力朝帆情51不注瓜使川品料制?吊仃異皋，iiu.-i若患者初步篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性，要進(jìn)行客觀定量的營(yíng)養(yǎng)攝入評(píng)價(jià)，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的癥狀評(píng)價(jià)，肌肉量的評(píng)價(jià)和肌肉力量的評(píng)價(jià)，還有炎癥反應(yīng)的評(píng)價(jià)。通過(guò)國(guó)內(nèi)外的大量的研究可以發(fā)現(xiàn)，肌肉減少明顯增加化療藥和靶向藥的不良反應(yīng)，同時(shí)縮短患者的生存時(shí)間。同時(shí)，腫瘤患者普遍存在全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，系統(tǒng)炎癥在腫瘤早期即出現(xiàn)，并隨著疾病進(jìn)展而增加。主要表現(xiàn)為促炎因子及急性期蛋白(如 CRP)的合成增加，并進(jìn)入血液。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤患者利用糖的能力下降。越來(lái)越多的證據(jù)表明，全身炎癥對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制有廣泛的影響。1?MI'***修4VI '3,/to1>.*1立*〉C??一- 醫(yī)師評(píng)價(jià)V5.膳食回顧山杵墻也也曲向他并葉門(mén)貼板如何)俯楸達(dá)11標(biāo)施變顯CN)專(zhuān)門(mén)磯dH林而碓就挺人和出60%In)比例(%)連「1胡修人心足60%(n)比制IH)i北?；?Za&35IDL9SIA11日372■好816741￡0.831如11TLi173挺好的119SB42■27例34%3。254還行12S76啟41481}813305.應(yīng)94—74453941uG不好49S7.57以幻2144It4G7很不好1145.2441.926557548膽常不好4403941002so9.本屯小卜B如“?.12W1007B7_CongMHSupportiveCareinCancer,此外，指南更新中強(qiáng)調(diào)了膳食調(diào)查的重要性(III級(jí)推薦)，尤其對(duì)于初始營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽(yáng)性的患者。叢教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì) 18個(gè)臨床中心，535例患者的研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤科的患者能量攝入率普遍不達(dá)標(biāo)，并且在醫(yī)師查房過(guò)程中，醫(yī)師通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者的膳食回顧情況時(shí)，自認(rèn)為進(jìn)食狀況尚可的這部分患者在經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)師的專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)后仍有 34%患者實(shí)際上并沒(méi)有達(dá)到良好的營(yíng)養(yǎng)水平。叢教授指出，這部分患者存在「隱性攝入不足」的問(wèn)題，即患者本人和臨床醫(yī)師均未意識(shí)到該患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況。常規(guī)的膳食調(diào)查包括24小時(shí)膳食回顧法、3天飲食記錄法，這些方法較難被臨床醫(yī)師納入常規(guī)臨床實(shí)踐?；谇捌谘芯?，叢教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)提出大部分腫瘤患者的 5種飲食模式?；谶@些模式及南北方飲食差異，發(fā)明了腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具（見(jiàn)圖），并由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了驗(yàn)證研究。驗(yàn)證研究結(jié)果表明，臨床診療當(dāng)中應(yīng)用簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具能較好的反映腫瘤患者在全程治療中的膳食攝入及營(yíng)養(yǎng)狀況。圖1：7舊代旅1無(wú)W圖2M用鵑管力津也?西北

總結(jié)2021版CSCO新增《腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法》這一章節(jié)關(guān)于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的主要更新點(diǎn)回顧總結(jié):/'—E…ITJ的建用喃他a-呼中睹冷就，山立即門(mén)口首利14牌骯杳?加首IFb血時(shí)憚V?當(dāng)庵閾陪停it匚M現(xiàn)防網(wǎng)位用我廣泛的心吐觸重背"凡向市竹工JL工心KsAw：.\;27享卜??；內(nèi)JIILA+1MUST,MST鐘岸不囪評(píng)也口V■i養(yǎng)?卜Q(chēng).?：，［11.imr(i-stifl>C2A*J,MNA等網(wǎng)1淵tit嶙鹿訐排在崗能好評(píng)招，NRS2001用件出者.飾dHTliL,7H汴等廠女的麻國(guó)段產(chǎn)已壽E，價(jià)產(chǎn)首喬十值t"交*證廳2府博里、犯周聿刊動(dòng)帕粕注774UI工而油門(mén)埠金匯門(mén)上：山#^IfJi+fi1.算說(shuō)求工皿何上上：”；、七號(hào)Wq士F市.川他小片的包種都冏附★自帶工曇《血言》重期朝