消化不良1精選課件一、定義消化不良（dyspepsia）是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。2精選課件消化不良從病因上可分為器質(zhì)性消化不良（organicdyspepsia，OD）和功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）。其中FD患者的癥狀源于上腹部，血生化和內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)．其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋。3精選課件二、流行病學(xué)我國廣東城鎮(zhèn)居民的問卷調(diào)查顯示消化不良的患病率為18.9％，美國社區(qū)居民的患病率為25％。女性患病率高于男性?；疾÷孰S年齡增長而升高。流行病學(xué)調(diào)查的患病率是指未經(jīng)檢查的消化不良癥狀，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)OD僅占消化不良患者的少數(shù)，多數(shù)患者為FD。有關(guān)消化不良發(fā)病率的流行病學(xué)資料相對較少，推測年發(fā)病率約為1％。4精選課件雖然人群中消化不良的患病率很高，但總的就診率不到50％。在我國以消化不良為主訴的患者占普通內(nèi)科門診的11.05％、占消化?？崎T診的52.85％。采用FD羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)對消化?？崎T診連續(xù)就診的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者占就診者的28.5％，占接受胃鏡檢查者的7.2％。5精選課件與消化不良發(fā)病的相關(guān)因素有：腦力勞動(dòng)工作緊張睡眠狀況差服用非甾體抗炎藥（NSAID）飲食不當(dāng)其他6精選課件三、病因和病理生理（一）OD消化系統(tǒng)的良惡性疾病均可引起消化不良消化性潰瘍和胃食管反流病（GERD）最為多見消化系統(tǒng)惡性病變引起的消化不良在我國也不少見7精選課件消化系統(tǒng)以外的疾病也可引起消化不良糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及硬皮病等。某些藥物如NSAID、選擇性環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑、茶堿、口服抗生素和補(bǔ)鉀劑等均可引起消化不良癥狀。8精選課件（二）FDFD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要包括以下幾方面。1．運(yùn)動(dòng)功能障礙：近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降，致使餐后胃內(nèi)食物分布異常，引起餐后飽脹、早飽等。移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC）Ⅲ期出現(xiàn)次數(shù)減少、Ⅱ期動(dòng)力減弱以及胃十二指腸反流等。研究表明，運(yùn)動(dòng)功能障礙是FD的主要發(fā)病基礎(chǔ)，約40％的FD患者存在胃排空延緩，可能與胃電節(jié)律紊亂有關(guān)。9精選課件2．內(nèi)臟高敏感性：FD患者對胃擴(kuò)張刺激產(chǎn)生不適感的嚴(yán)重程度明顯高于健康對照者，表明FD患者存在內(nèi)臟高敏感。內(nèi)臟高敏感可解釋患者餐后出現(xiàn)的上腹飽脹或疼痛、早飽、體質(zhì)量下降等癥狀。10精選課件3．胃酸分泌：雖然FD患者基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍，但刺激可引起酸分泌增加，臨床上患者的酸相關(guān)癥狀，如空腹時(shí)上腹部不適或疼痛、進(jìn)食后減輕以及抑酸治療有效均提示其癥狀與胃酸分泌相關(guān)。11精選課件4．幽門螺桿菌（H．pylori）感染：對H．pylori感染是否是FD的發(fā)病因素尚存在爭議，國內(nèi)學(xué)者的共識意見為H．pylori感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，有消化不良癥狀的H．pylorii感染者可歸屬FD的范疇。12精選課件5．精神心理因素：約半數(shù)以上FD患者存在精神心理障礙。FD癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)，因此，精神心理因素是FD發(fā)病的重要因素之一。13精選課件四、消化不良的診斷(一)、對消化不良以及相關(guān)癥狀的評估羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)對消化不良的主要癥狀給予的定義：①餐后飽脹：食物長時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感；②早飽感：指進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿．不能繼續(xù)進(jìn)餐；③上腹痛：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域的疼痛；④上腹燒灼感：局部的灼熱感，與燒心不同。燒心是指胸骨后燒灼樣疼痛或不適翻，是GERD的特征性癥狀。14精選課件詢問病史時(shí)需了解：①消化不良癥狀及其程度和頻度；②癥狀的發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系，有無夜間出現(xiàn)癥狀以及癥狀與體位、排便的關(guān)系；③進(jìn)食量有無改變，有無體質(zhì)量下降以及營養(yǎng)狀況；④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生活質(zhì)量；⑤有無重疊癥狀，如燒心、反酸、腹瀉或便秘等；⑥引起消化不良的可能病因，注意有無警報(bào)征象。15精選課件消化不良的警報(bào)征象包括：消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡>40歲的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對有警報(bào)征象者建議及時(shí)行相關(guān)檢查。對有精神心理障礙者，也建議及時(shí)進(jìn)行檢查，明確排除器質(zhì)性疾病對解釋病情更為有利。16精選課件(二)、相關(guān)檢查對初診的消化不良患者應(yīng)在詳細(xì)采集病史和進(jìn)行體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇輔助檢查。建議將胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他輔助檢查包括肝、腎功能以及血糖等生化檢查、腹部超聲檢查和消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測，必要時(shí)行腹部CT掃描。對經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可行H．pylori檢查。對懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以利病因診斷。17精選課件(三)、胃功能檢查對癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者?？尚形鸽妶D、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查。對其動(dòng)力和感知功能進(jìn)行評估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。上述檢查也可用于對其他動(dòng)力相關(guān)疾病所致的消化不良的評估。如糖尿病性消化不良等。18精選課件(四)、FD羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)FD患者的主要癥狀特點(diǎn)及其與癥狀相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制以及癥狀的模式將FD分為2個(gè)亞型，即餐后不適綜合征（postprandialdistresssyndrome，PDS）和上腹痛綜合征（epigastriepainsyndrome，EPS）。臨床上兩個(gè)亞型常有重疊，有時(shí)可能難以區(qū)分，但通過分型對不同亞型的病理生理機(jī)制的理解，對選擇治療將有一定幫助。在以研究為目的時(shí)應(yīng)進(jìn)行較嚴(yán)格的亞型分類。在FD的診斷中還需注意其與GERD和腸易激綜合征（IBS）等其他功能性胃腸病的重疊。19精選課件FD羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月。且近3個(gè)月符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括：1．以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a．餐后飽脹；b．早飽感；c．上腹痛；d．上腹燒灼感2．無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)20精選課件PDS（餐后不適綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：1．發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹，每周發(fā)作數(shù)次2．早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食。每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有：1．上腹脹或餐后惡心或過度暖氣2．可同時(shí)存在EPS21精選課件EPS（上腹痛綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下所有條件：1．至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次2．疼痛為間斷性3．不放射或不在腹部其他區(qū)域／胸部出現(xiàn)4．排便或排氣后不緩解5．不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有：1．疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)2．疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3．可同時(shí)存在PDS22精選課件五、消化不良的治療消化不良的治療目的在于迅速緩解癥狀。提高患者的生活質(zhì)量。去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。對OD的治療主要是針對原發(fā)病。FD的治療策略應(yīng)是依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè)體化的治療方案。23精選課件(一)、一般處理幫助患者認(rèn)識、理解病情。指導(dǎo)其改善生式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣、去除可能與癥狀發(fā)關(guān)的發(fā)病因素，提高患者對應(yīng)癥狀的能力。24精選課件(二)、經(jīng)驗(yàn)性治療適用于年齡<40歲、無警報(bào)征象、無明顯精神心理障礙的患者。與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（如PDS）可首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑；與進(jìn)餐非相關(guān)的消化不良／酸相關(guān)性消化不良（如EPS）者可選用抑酸劑或合用促動(dòng)力劑。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間一般為24周。無效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，明確診斷后有針對性進(jìn)行治療。25精選課件1．抗酸劑：抗酸劑如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等可減輕癥狀，但療效不如抑酸劑。鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還具有吸附膽汁的功能，伴有膽汁反流者可選用。26精選課件2．抑酸劑：目前廣泛應(yīng)用于FD的治療．適用于非進(jìn)餐相關(guān)消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。常用抑酸劑包括H：受體拮抗劑（HRA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩大類。H2RA可有效治療FD，常用藥物有西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。小劑量PPI能有效治療FD，常用PPI制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。27精選課件3．促動(dòng)力劑：促動(dòng)力劑可明顯改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。常用的促動(dòng)力劑包括：①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)吐作用，能增強(qiáng)胃動(dòng)力，但因其可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)而不宜長期、大劑量使用。多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，不透過血腦屏障，因此無錐體外系不良反應(yīng)。該藥能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，明顯改善消化不良患者上腹不適、早飽、腹脹等癥狀。個(gè)別患者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。依托必利通過拮抗多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性起作用，可增強(qiáng)并協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，改善患者的臨床癥狀。28精選課件②5一HT4受體激動(dòng)劑：莫沙必利在我國和亞洲的臨床資料顯示其可顯著改善FD患者早飽、腹脹、噯氣等癥狀。目前未見心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，但對5-HT受體激動(dòng)劑的心血管不良反應(yīng)仍應(yīng)引起重視。③紅霉素：具有胃動(dòng)素樣作用，靜脈給藥可促進(jìn)胃排空。主要用于胃輕癱的治療，不推薦作為治療FD的首選藥物。29精選課件4．助消化藥：消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療消化不良的輔助用藥。復(fù)方消化酶和益生菌制劑可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲不振等癥狀。30精選課件5．根除H．pylori治療：根除H．pylori可使部分FD患者的癥狀得到長期改善，對合H．pylori感染的FD患者，如應(yīng)用抑酸劑、促動(dòng)力劑治療無效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊，征得患者同意后給予根除H．pylori治療。31精選課件6．精神心理治療：薈