新生兒膿毒血癥

病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。

新生兒敗血癥的定義新生兒膿毒癥的定義新生兒膿毒癥是指致病菌包括細(xì)菌、真菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長(zhǎng)繁殖，造成全身各系統(tǒng)的中毒表現(xiàn)根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)的日齡，可將本病分類(lèi)為早發(fā)型和晚發(fā)型臨床分型及特征早發(fā)型晚發(fā)型1.生后3-7天內(nèi)起病1.出生3-7天后起病2.感染發(fā)生在出生前2.感染發(fā)生在出生時(shí)或出或出生時(shí)生后

3.常呈暴發(fā)性起病，3.常有局灶性感染，垂直傳播為主，水平傳播為主死亡率高新生兒膿毒癥的評(píng)估

由于新生兒膿毒癥的癥狀和體征特異性差，故一旦存在本病的危險(xiǎn)因素或嬰兒日?；顒?dòng)/喂養(yǎng)規(guī)律出現(xiàn)任何異常，均應(yīng)視為可能有全身性細(xì)菌感染的指征，需進(jìn)行評(píng)估。新生兒常規(guī)評(píng)估包括回顧母親的妊娠、臨產(chǎn)和分娩過(guò)程，評(píng)估是否有膿毒癥的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行全面的體格檢查，必要時(shí)行感染標(biāo)記物的檢測(cè)。膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

母親和胎兒危險(xiǎn)因素包括：產(chǎn)時(shí)母親體溫≥38℃；分娩時(shí)孕齡不足37周；存在絨毛膜羊膜炎；5分鐘的Apgar評(píng)分≤6分；有胎兒窘迫的證據(jù)；母體GBS定植；胎膜破裂時(shí)間≥18小時(shí)，確診膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加10倍。膿毒癥的常見(jiàn)病原菌我國(guó):常見(jiàn)病原菌-葡萄球菌、大腸桿菌；條件致病菌-CONS、表葡、綠膿桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；歐美：B族溶血性鏈球菌(GBS)、李斯特菌。綠膿桿菌高度懷疑膿毒癥的臨床表現(xiàn)病理性黃疸肝脾腫大出血傾向循環(huán)不良、休克其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎實(shí)驗(yàn)室評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估包括體液培養(yǎng)確認(rèn)有無(wú)病原體，以及其他檢查以評(píng)估感染的可能性：血培養(yǎng)—金標(biāo)準(zhǔn)；白細(xì)胞總數(shù)、粒細(xì)胞絕對(duì)值及I/T比值、血小板；CRP和PCT；高乳酸血癥；細(xì)胞因子—IL-2、IL-6、INF-γ、TNF-α；CD11-b、CD64、sICAM-1；尿培養(yǎng)、腦脊液檢查、局部感染灶取樣。膿毒癥的診斷從血培養(yǎng)中分離出致病菌，是確診新生兒膿毒癥的唯一方法。然而要等待一段時(shí)間才能獲得血培養(yǎng)結(jié)果，且約有10%的膿毒癥病例血培養(yǎng)可能出現(xiàn)假陰性；臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可用于確定發(fā)生膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)很高的新生兒，從而在等待血培養(yǎng)結(jié)果期間即可開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；對(duì)于少數(shù)擬診膿毒癥但血培養(yǎng)陰性的患兒，在經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)后，可作出膿毒癥的臨床診斷，這類(lèi)患兒可給予完整療程的抗生素治療。2016版膿毒癥與膿毒性休克處理國(guó)際指南(拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)-SSC)

指南發(fā)布主體

美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）膿毒癥的舊定義

●之前國(guó)際主要相關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)將膿毒癥定義為全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）,由于定義簡(jiǎn)單、明確、與臨床吻合，此定義發(fā)表后廣為臨床醫(yī)學(xué)界所用?！馭IRS的組成部分包括心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、高熱或體溫過(guò)低、以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。只要符合2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)，即可定義為全身性炎癥反應(yīng)。缺陷：SIRS對(duì)膿毒癥的診斷沒(méi)有足夠的特異性。2016膿毒癥新定義的重大變化是廢除SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。在導(dǎo)購(gòu)向顧客展示樣品等互動(dòng)性的商務(wù)活動(dòng)中，導(dǎo)購(gòu)人員的服務(wù)禮儀非常重要。導(dǎo)購(gòu)或向顧客展示產(chǎn)品的過(guò)程是買(mǎi)賣(mài)雙方的社交過(guò)程，導(dǎo)購(gòu)服務(wù)禮儀不到位，將對(duì)行銷(xiāo)活動(dòng)產(chǎn)生消極的影響。因此，服務(wù)人員在導(dǎo)購(gòu)過(guò)程要堅(jiān)持“主動(dòng)、積極、熱情”的原則。評(píng)標(biāo)委員會(huì)根據(jù)招標(biāo)文件規(guī)定，首先對(duì)投標(biāo)人進(jìn)行資格審查，詳細(xì)審閱各投標(biāo)人提交的資格證明文件，資格審查不合格的投標(biāo)人不再進(jìn)入下一階段評(píng)審。7．運(yùn)輸和保險(xiǎn)4.4堅(jiān)持每班巡回檢查，掌握安全生產(chǎn)情況，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。27.3本合同第27.1條款所列舉的任何文件，除了合同本身以外，均應(yīng)屬于是買(mǎi)方的財(cái)產(chǎn)。當(dāng)買(mǎi)方提出要求時(shí)，賣(mài)方在履行合同后應(yīng)將上述文件退還給買(mǎi)方。為了提高服務(wù)的品質(zhì)，皮爾·卡丹服飾連鎖集團(tuán)也接受了改善服務(wù)的培訓(xùn)：全部連鎖店的店長(zhǎng)集中起來(lái)，有計(jì)劃的按照既定的規(guī)劃流程進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束之后，這些店長(zhǎng)覺(jué)得大有收獲，掌握了很多新的服務(wù)技巧。25.1在投標(biāo)截止時(shí)間以后送達(dá)的投標(biāo)文件，不論何種原因，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)都將拒絕接收并原封退回。節(jié)能清單中的計(jì)算機(jī)設(shè)備（臺(tái)式計(jì)算機(jī)、便攜式計(jì)算機(jī)和平板式微型計(jì)算機(jī)）、輸入輸出設(shè)備（激光打印機(jī)、針式打印機(jī)、液晶顯示器）、制冷空調(diào)設(shè)備、鎮(zhèn)流器、生活用電器（空調(diào)機(jī)、電熱水器）、照明設(shè)備（普通照明用自鎮(zhèn)流熒光燈、普通照明用雙端熒光燈）、電視設(shè)備、視頻監(jiān)控設(shè)備、便器、水嘴等品目為政府強(qiáng)制采購(gòu)的節(jié)能產(chǎn)品（具體品目在《節(jié)能產(chǎn)品政府采購(gòu)清單》中以“★”標(biāo)注）。其他品目為政府優(yōu)先采購(gòu)的節(jié)能產(chǎn)品。②和院長(zhǎng)、藥房主任接觸后，采取公關(guān)的方法，使我們的產(chǎn)品通過(guò)醫(yī)藥公司進(jìn)入醫(yī)院；（10）資格證明材料（４）應(yīng)收應(yīng)付報(bào)表：包括收款付款情況匯總表、收款付款情況明細(xì)表、應(yīng)收應(yīng)付賬款明細(xì)表、超期應(yīng)收賬款明細(xì)表、超期應(yīng)付賬款明細(xì)表；2、優(yōu)秀團(tuán)干部的推薦，由上級(jí)團(tuán)委召開(kāi)團(tuán)委委員會(huì)議，擬出推薦入選，在征得團(tuán)干部所在企業(yè)黨組織的同意后，填寫(xiě)《重慶機(jī)電控股（集團(tuán)）公司優(yōu)秀青年人才上崗工作推薦表》；9.1賣(mài)方應(yīng)提供下列服務(wù)中的任一種或所有的服務(wù)：

膿毒癥3.0版——新定義Phase1Phase2Phase31.0定義：SIRS（2項(xiàng)）+感染（敏感度高，特異性低）--199222.0定義：包括感染、炎癥反應(yīng)、器官障礙、血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注等21個(gè)指標(biāo)及參數(shù)，以幫助醫(yī)師臨床診斷（過(guò)于復(fù)雜，臨床少用）--20033.0定義：因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙----201616

膿毒癥3.0版——新定義

過(guò)去的定義僅強(qiáng)調(diào)了感染引起的炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)可能是適應(yīng)性的反應(yīng)，不一定引起器官功能障礙，不能從普通感染患者中將這些危及生命的感染患者篩選出來(lái)。新的膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)更簡(jiǎn)單實(shí)用，即感染＋器官功能障礙即可診斷為膿毒癥。器官功能障礙取代了SIRS作為膿毒癥的標(biāo)識(shí)符。嚴(yán)重膿毒癥的定義和內(nèi)容膿毒癥誘導(dǎo)的臟器功能不全和組織低灌注：膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓乳酸高于正常值上限尿量＜0.5ml/kg.h，持續(xù)至少2h，盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇急性肺損傷PaO2/FiO2＜250mmHg，肺部炎癥不是感染源急性肺損傷PaO2/FiO2＜200mmHg，肺部炎癥可為感染源尿素氮＞2.0mg/dl或176.8umol/L膽紅素＞2mg/dl或34.2umol/L血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5）

膿毒癥3.0定義及臨床表現(xiàn)

一般指標(biāo)1、發(fā)熱（體溫＞38）或低體溫（中心體溫＜）2、HR＞90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3、心動(dòng)過(guò)速4、意識(shí)改變5、明顯水腫或液體超負(fù)荷（24小時(shí)超過(guò)20ml/kg）6、無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（＞7.7mmol/l）炎癥指標(biāo)1、WBC＞12000，或＜4000，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞＞10%2、CRP超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3、PCT超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP減少＞40mmHg，或小于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1、低氧血癥（Pao2/Fio2）＜300）2、急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h一聲uo＜0.5ml/Kg/h）3、肌酐升高＞0.5mg/dl或44.2uml/l4、凝血異常（INR＞1.5或APTT＞60s）5、腸梗阻（腸鳴音消失）6、血小板減少（＜10w）7、高膽紅素血癥（總膽紅素＞4mg/dl或70umol/l）組織低灌注1、高乳酸血癥（＞1mmol/l）2、毛細(xì)血管再充盈減少定義：機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙（以機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)和器官功能障礙為核心），超越了感染本身的潛在危險(xiǎn)性，更關(guān)注機(jī)體應(yīng)對(duì)感染時(shí)所發(fā)生的復(fù)雜病理生理反應(yīng)。序貫器官功能衰竭評(píng)估

（sequentialorganfailrueassessment，SOFA）序貫器官功能衰竭評(píng)估（sequentialorganfailrueassessment，SOFA）評(píng)分被用于是否存在臟器功能障礙，即膿毒癥＝感染+SOFA≥2分。而qSOFA（快速SOFA）可用于膿毒癥的快速篩查（意識(shí)改變、低血壓及呼吸增快），qSOFA只要符合兩項(xiàng)加上有證據(jù)顯示感染，就能定義膿毒癥。

膿毒性休克的診斷膿毒性休克屬于膿毒癥的次群，指膿毒癥合并發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂新診斷標(biāo)準(zhǔn)包括膿毒癥與輸液無(wú)反應(yīng)性低血壓，血乳酸水平大于2mmol/l，且需要血管加壓藥維持平均動(dòng)脈壓。死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥顯著升高，病死率＞40%使用qSOFA的意義qSOFA相較先前SIRS標(biāo)準(zhǔn)更簡(jiǎn)易，主要就是協(xié)助重癥監(jiān)護(hù)室以外的醫(yī)師可以更快速辨識(shí)膿毒癥，更快速給予以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療，提高患者存活率。膿毒癥就如同多重創(chuàng)傷或急性心梗腦梗一般，有“黃金時(shí)間”，越早診斷，越早期給予抗生素和復(fù)蘇輸液治療，存活率越高。SSC（拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)）的內(nèi)容簡(jiǎn)介包括21個(gè)方面的內(nèi)容，具有較好的臨床參考價(jià)值。指南的主要內(nèi)容A.早期復(fù)蘇L.抗凝治療

B.膿毒癥篩查及質(zhì)量提高

M.機(jī)械通氣

C.診斷N.鎮(zhèn)靜與止痛D.抗生素治療O.血糖控制E.控制感染源P.腎臟替代治療F.液體治療Q.碳酸氫鈉的使用G.血管活性藥物R.靜脈血栓的預(yù)防H.皮質(zhì)激素S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防I.血制品T.營(yíng)養(yǎng)J.免疫球蛋白U.制定關(guān)懷目標(biāo)K.血液凈化指南推薦意見(jiàn)及原理-A早期復(fù)蘇治療與復(fù)蘇應(yīng)立即開(kāi)始低灌注時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在最初3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液在完成初始液體復(fù)蘇后，可以由乳酸濃度和其他血循環(huán)動(dòng)力指標(biāo)來(lái)決定是否進(jìn)行二次復(fù)蘇。乳酸水平升高時(shí)組織低灌注的標(biāo)志，建議通過(guò)引導(dǎo)復(fù)蘇使乳酸恢復(fù)至正常水平，以乳酸監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的復(fù)蘇有更低的死亡率。血乳酸的意義血乳酸水平的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于氧代謝參數(shù)。對(duì)尚無(wú)低血壓但有膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)的患兒，乳酸水平對(duì)鑒別組織低灌注甚為重要。血乳酸與嚴(yán)重sepsis的病死率有關(guān)，無(wú)論有無(wú)器官功能衰竭和休克兒童初始復(fù)蘇的終點(diǎn)中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)差別年齡相關(guān)的正常血壓脈搏正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間2S四肢末梢溫暖尿量1ml/kg/h意識(shí)正?！端偻貓D書(shū)管理系統(tǒng)》是面向國(guó)內(nèi)中小型圖書(shū)超市管理平臺(tái)，它是按照國(guó)內(nèi)中小型圖書(shū)超市的經(jīng)營(yíng)規(guī)模、組織架構(gòu)等方面的特點(diǎn)設(shè)計(jì)，緊密結(jié)合中小型圖書(shū)超市的管理需求開(kāi)發(fā)的。該系統(tǒng)包括系統(tǒng)維護(hù)、業(yè)務(wù)管理（采購(gòu)、銷(xiāo)售、倉(cāng)庫(kù)、應(yīng)收應(yīng)付、現(xiàn)金銀行、待攤費(fèi)用等）、業(yè)務(wù)報(bào)表、賬務(wù)管理及輔助功能（工資、固定資產(chǎn)、會(huì)員、前臺(tái)銷(xiāo)售等）等五大系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)企業(yè)物流、資金流、信息流的控制與管理。該系統(tǒng)充分考慮到企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的需要，提供了更加全面的統(tǒng)計(jì)分析功能，將企業(yè)的采購(gòu)、銷(xiāo)售、存貨、成本、利潤(rùn)、應(yīng)收、應(yīng)付、現(xiàn)金、銀行存款等多方面的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行全面匯總分析，從而使企業(yè)的經(jīng)營(yíng)者能夠迅速掌握?qǐng)D書(shū)超市的實(shí)際運(yùn)作狀況、合理的做出戰(zhàn)略決策。20.投標(biāo)保證金6、氣、電焊作業(yè)必須到公安局消防處辦理臨時(shí)動(dòng)火作業(yè)許可證，施工前經(jīng)管理處保安員負(fù)責(zé)檢查符合防火規(guī)定后方可施工，電工、氣電焊工必須持證操作。b.先進(jìn)性原則是統(tǒng)計(jì)方法的不斷進(jìn)步為統(tǒng)計(jì)質(zhì)量提高提供了有力保證。要積極采用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)方法和控制方法，不斷提高統(tǒng)計(jì)人員的管理和技術(shù)水平；（3）如果買(mǎi)方認(rèn)為賣(mài)方在本合的競(jìng)爭(zhēng)或?qū)嵤┲杏衅墼p行為。請(qǐng)閱讀下文，回答相應(yīng)的問(wèn)題。2、對(duì)用戶進(jìn)行多種形式的培訓(xùn)19.3投標(biāo)人應(yīng)對(duì)招標(biāo)文件中“招標(biāo)貨物技術(shù)規(guī)格、參數(shù)及要求”作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)，并逐條填寫(xiě)“技術(shù)規(guī)格響應(yīng)、偏離表”。4．人事政策4.5班組負(fù)責(zé)人培訓(xùn)的內(nèi)容：電話服務(wù)要做到聲聲入耳、口齒清晰、口氣輕柔、態(tài)度熱忱、用詞禮貌、主動(dòng)服務(wù)。要體現(xiàn)出服務(wù)者的專業(yè)精神，使客戶在講完電話時(shí)有余音繚繞的感覺(jué)，甚至有要認(rèn)識(shí)電話服務(wù)者的沖動(dòng)。（11）投標(biāo)人基本情況表2向每位員工傳達(dá)滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，為員工提供必要的勞動(dòng)保護(hù)和勞動(dòng)條件，以人為本，安全第一。更新的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)-集束化治療

初始復(fù)蘇集束化（sepsisresuscitationbundle）確認(rèn)為嚴(yán)重sepsis和感染性休克即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成在3小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成：測(cè)量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)標(biāo)本盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí),至少輸注30ml/kg晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液）更新的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)-集束化治療

膿毒性休克的集束化治療：感染性休克患兒在6小時(shí)內(nèi)立即開(kāi)始并于6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)完成：低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥維持MAP≥65mmHg在容量復(fù)蘇后持續(xù)動(dòng)脈低血壓（膿毒性休克）和/或初始血乳酸＞4mmol/L(36mg/dl),盡快啟動(dòng)目標(biāo)：達(dá)到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%指南推薦意見(jiàn)及原理-C診斷對(duì)于疑似膿毒癥或膿毒性休克的患兒，只要沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地延遲抗菌藥物治療，應(yīng)常規(guī)先進(jìn)行合理的微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)）采樣不能延誤抗生素的使用，建議在45分鐘內(nèi)獲取標(biāo)本。合適的常規(guī)微生物培養(yǎng)應(yīng)至少包括兩套血培養(yǎng)標(biāo)本，需氧菌和厭氧菌。懷疑血液導(dǎo)管感染的患兒，至少有一套血培養(yǎng)必須從導(dǎo)管取得，另一套自周邊血取得。指南推薦意見(jiàn)及原理-D抗生素治療需要牢記使用抗生素的時(shí)間觀念，每延遲1小時(shí)應(yīng)用抗生素，死亡率就會(huì)逐漸攀升，也延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加急性腎損傷、肺損傷等的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放靜脈通路和啟動(dòng)大量液體復(fù)蘇都很重要，而快速的靜脈內(nèi)抗生素治療同樣需要優(yōu)先完成指南推薦意見(jiàn)及原理-D抗生素治療對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克，應(yīng)在診斷后1h內(nèi)盡快啟動(dòng)靜脈抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行初始治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌及潛在的真菌或病毒）一旦確認(rèn)病原體，同時(shí)藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或臨床病情已充分改善，推薦縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜對(duì)于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)進(jìn)行預(yù)防性全身抗生素的治療?？股氐膭┝?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)原則及特定的藥物性能。指南推薦意見(jiàn)及原理-D抗生素治療評(píng)估多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括長(zhǎng)時(shí)間住院/近期使用過(guò)抗生素/前不久有過(guò)住院/以往有多重耐藥菌定值感染等。膿毒性休克的發(fā)生可能與內(nèi)在的多重耐藥菌感染有關(guān)（先前抗感染治療失?。┯捎诖蠖鄶?shù)膿毒癥或膿毒性休克患兒或多或少存在免疫缺陷，初始的抗生素必須足夠廣譜。通常情況下使用廣譜碳青霉（美羅培南、亞胺培南、多利培南）或青霉素/β-內(nèi)酰胺抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸鉀），當(dāng)然也可以選用第三代或更高級(jí)別的頭孢類(lèi)，尤其是作為多重耐藥菌的治療方案指南推薦意見(jiàn)及原理-D抗生素治療和舊指南比較，新指南額外強(qiáng)調(diào)的有3點(diǎn)：1、闡述了聯(lián)合抗生素治療和多重抗生素治療的差別；

2、建議特定疾病使用短期抗生素治療。3、強(qiáng)化降鈣素原（PCT）在膿毒癥診斷以及指引抗生素使用中的重要性。指南推薦意見(jiàn)及原理-D抗生素治療

聯(lián)合抗生素治療：結(jié)合2種不同機(jī)制的抗生素針對(duì)特定的細(xì)菌進(jìn)行治療，例如哌拉西林他唑巴坦（特治星）聯(lián)合氟喹諾酮治療革蘭氏陰性菌，前者針對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁，后者則針對(duì)核酸，二者產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)加速細(xì)菌廓清；多重抗生素治療：結(jié)合多種不同類(lèi)型抗生素，目標(biāo)是擴(kuò)大抗菌譜，例如三代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合以覆蓋腹內(nèi)感染可能的革蘭氏陰性菌和厭氧菌。新指南只支持在膿毒性休克患者使用聯(lián)合抗生素，不支持其它嚴(yán)重感染或是菌血癥患者使用聯(lián)合抗生素治療。

指南推薦意見(jiàn)及原理-E控制感染源

膿毒癥和膿毒性休克的患者，推薦盡快明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學(xué)診斷，同時(shí)任何用于感染源控制的干預(yù)措施，需要與藥物和其它合理措施一起盡早實(shí)施當(dāng)懷疑血管內(nèi)植入裝置是可能的膿毒癥和膿毒性休克的感染源時(shí)，應(yīng)在建立其它血管通路后迅速移除指南推薦意見(jiàn)及原理-E控制感染源

實(shí)行感染部位特異性的快速診斷和確定該部位是否有可以進(jìn)行感染源控制的措施（尤其是膿腫引流/受感染壞死組織清創(chuàng)/去除潛在感染的裝置，并最終控制持續(xù)微生物感染的來(lái)源）感染灶的控制包括腹腔膿腫/胃腸道穿孔/腸缺血或腸扭轉(zhuǎn)/壞死性軟組織感染/其他深腔隙感染和植入裝置感染懷疑引起膿毒性休克的感染灶應(yīng)該在成功進(jìn)行初始復(fù)蘇后盡快控制，對(duì)大多數(shù)病例的目標(biāo)是診斷明確后不超過(guò)6-12h實(shí)現(xiàn)控制指南推薦意見(jiàn)及原理-F液體復(fù)蘇推薦進(jìn)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)進(jìn)行液體輸注。否則補(bǔ)液要慎重。推薦液體是生理鹽水、平衡液，當(dāng)患兒需要大量的晶體液時(shí)，在早期復(fù)蘇及隨后的血管內(nèi)容量補(bǔ)充階段，可以外加使用白蛋白；仍然不推薦羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量補(bǔ)充，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和腎替代治療即RRT的需要。指南推薦意見(jiàn)及原理-F液體復(fù)蘇

不推薦在沒(méi)有評(píng)估確定患者對(duì)擴(kuò)容有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過(guò)初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者輸液。膠體液對(duì)比晶體液缺乏明確的益處，推薦在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復(fù)蘇中使用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇。4．人人是人才，“賽馬不相馬”5.2管道的材質(zhì)應(yīng)與天然氣介質(zhì)相適應(yīng)，不會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。30.3投標(biāo)人的澄清文件是其投標(biāo)文件的組成部分。服務(wù)人員和顧客之間是一種互動(dòng)溝通。“鏡子原理”說(shuō)明了顧客與服務(wù)人員之間的互動(dòng)關(guān)系：你對(duì)鏡子笑，鏡中人就會(huì)笑；你對(duì)鏡子哭，鏡中人就會(huì)哭；你伸手打人，他也伸手打人。因此，當(dāng)顧客出現(xiàn)不禮貌的言行時(shí)，服務(wù)人員必須忍耐，否則雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，只會(huì)加重惡化事態(tài)。如果表現(xiàn)得非常理性、禮讓有加，顧客就會(huì)平心靜氣，事態(tài)也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變。39.1招標(biāo)人在簽署合同時(shí)，有權(quán)對(duì)招標(biāo)文件中規(guī)定的貨物數(shù)量和服務(wù)予以增減，但對(duì)單價(jià)或其他的條款和條件不作任何改變。2．知心服務(wù)技巧【本講小結(jié)】27.3提交了“撤回”通知的投標(biāo)文件將不予開(kāi)封。見(jiàn)參考答案3－1遇心服務(wù)針對(duì)的是用戶群，而知心服務(wù)則是針對(duì)特殊市場(chǎng)的獨(dú)特性，開(kāi)發(fā)出數(shù)量有限、要求很高的ＶＩＰ服務(wù)對(duì)象，所提供的服務(wù)具有精致化、尊貴化、特殊化的特點(diǎn)，如個(gè)人商務(wù)酒店、貴賓理財(cái)銀行和飛機(jī)頭等艙等都是知心服務(wù)的典范。25.2通知以送到之日或通知書(shū)中規(guī)定的生效之日起生效，兩者中以較遲之日為準(zhǔn)。增壓前的天然氣管道應(yīng)選用無(wú)縫不銹鋼管，并應(yīng)符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《輸送流體用無(wú)縫鋼管》GB8163的有關(guān)規(guī)定。增壓后的天然氣管道應(yīng)選用高壓無(wú)縫鋼管，并應(yīng)符合現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《高壓鍋爐用無(wú)縫鋼管》GB5310的有關(guān)規(guī)定。2、目標(biāo)結(jié)構(gòu)與責(zé)任相關(guān)聯(lián)系而造成的促進(jìn)機(jī)制。指南推薦意見(jiàn)及原理-G血管活性藥物的使用

去甲腎上腺素由于具有血管收縮作用而升高M(jìn)AP，相比于多巴胺，去甲腎上腺素對(duì)于心率的變化幾乎沒(méi)有影響，對(duì)于每搏量的增加作用也較小。在膿毒性休克患者中，與多巴胺相比去甲