消化道出血1病因有哪些？2（一）上消化道疾病

食管疾?。菏彻苎装槊訝€、食管癌、憩室炎、食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管靜脈曲張、放射性損傷等。

胃及十二指腸疾?。合詽?、急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、胃手術(shù)后并發(fā)癥、胃結(jié)核、胃扭轉(zhuǎn)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等?？漳c疾病：急性出血性壞死性腸炎、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等。

3（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂

肝硬化：各種疾病的肝硬化。

門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

肝靜脈阻塞：布加綜合征。4（三）上消化道鄰近器官或組織病變

動(dòng)脈瘤破入上消化道：主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤及胰十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃和十二指腸。縱隔腫瘤或膿腫破入食管。膽道疾?。耗懙阑紫x癥、膽囊或膽管結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌及肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

5（四）全身性疾病

血液?。喊籽　⒀巡?、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血。血管性疾病：過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張、彈性假黃瘤。慢性腎衰竭。彌散性血管內(nèi)凝血。急性感染：敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病。結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他血管炎。應(yīng)激性潰瘍：燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療、腦血管意外或其他顱腦病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭。6活動(dòng)性出血的判斷？

7活動(dòng)性出血的判斷

1.反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為自鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。2.外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。3.血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。4.補(bǔ)液及尿量足夠而尿素氮持續(xù)或再升高者。5.內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。6.選擇性動(dòng)脈造影呈陽(yáng)性者。8輸血指征？9可用全血、血漿或生理鹽水等迅速補(bǔ)充容量。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為輸血的指征有：煩渴、冷汗、休克者；收縮壓低于12千帕（90毫米汞柱），脈率在120次/分鐘以上者；血紅蛋白在70克/升以下且繼續(xù)出血者。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者不宜用右旋糖酐類及不宜過(guò)多使用庫(kù)血，亦不宜輸液（輸血）過(guò)多、過(guò)快，以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。

10消化道出血相關(guān)新進(jìn)展11一、

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年）更新要點(diǎn)1.

急性非靜脈曲張性上消化道出血的病因診斷。2.

內(nèi)鏡治療及藥物使用的臨床獲益：內(nèi)鏡診療前后靜脈給予大劑量PPIs（80+8方案），可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，降低再次內(nèi)鏡治療率、手術(shù)率及病死率。3.

對(duì)于常規(guī)止血方法無(wú)效的難治性消化性潰瘍出血，新型內(nèi)鏡止血技術(shù)OTSC是有效的補(bǔ)救手段。4.

病因治療中，推薦在早期胃癌ESD治療后對(duì)Hp感染者進(jìn)行根除治療。5.

對(duì)服用抗血小板藥物所致潰瘍、出血的患者，應(yīng)積極給予抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑，首選PPI，并根除Hp，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作。1213二、上消化道出血嚴(yán)重程度的評(píng)估1.

出血性消化性潰瘍本身評(píng)估：最常使用的為Forrest分級(jí)及再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不同分級(jí)對(duì)應(yīng)不同的內(nèi)鏡治療措施。2.

預(yù)后評(píng)估：包括Blatchford、Rockall、AIMS65評(píng)分系統(tǒng)等。14三、內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的人工潰瘍出血和抗栓治療相關(guān)消化道出血的管理1、術(shù)中急性出血的危險(xiǎn)因素包括：胃上2/3的黏膜病變、遠(yuǎn)端的腫瘤（胃角至胃竇）、腫瘤長(zhǎng)徑≥40mm、組織病變?yōu)榘?種或2種以上抗栓治療為。術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素包括：腫瘤長(zhǎng)徑＞20mm、服用抗栓藥物（尤其是≥2種抗栓藥物）、合并癥、操作時(shí)間長(zhǎng)（＞60min）等。工潰瘍延遲愈合的危險(xiǎn)因素包括：切除標(biāo)本長(zhǎng)徑＞40mm、術(shù)中反復(fù)電凝止血、凝血功能異常、糖尿病等。2、對(duì)于術(shù)后形成的人工潰瘍，一般建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，每天2次，2～3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，每日1次，療程4～8周。對(duì)于ESD(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))術(shù)后潰瘍高危因素的推薦大劑量靜脈應(yīng)用PPIs。3、服用抗血小板及新型口服抗凝藥物患者術(shù)前藥物管理需要綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作。4、服用抗血小板及新型口服抗凝藥物所致潰瘍、出血的患者，應(yīng)積極給予抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作。15

[JAMA臨床指南精要]：急性下消化道出血患者的診治（2016年3月1日）

對(duì)于伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的便血患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。如果懷疑患者為上消化道出血，應(yīng)通過(guò)鼻胃管引流或沖洗評(píng)估可能的出血來(lái)源。對(duì)于幾乎所有不伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血患者，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)當(dāng)作為初始的診斷措施16如果INR>2.5，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查前應(yīng)考慮使用抗凝逆轉(zhuǎn)藥物。如果INR1.5-2.5，則在藥物逆轉(zhuǎn)前或同時(shí)，可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下治療17若患者就診時(shí)即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，或具有非常嚴(yán)重的合并癥，貧血，持續(xù)出血的癥狀或體征，則在復(fù)蘇治療后應(yīng)迅速開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。對(duì)復(fù)蘇治療反應(yīng)不佳的持續(xù)出血高?；颊?，或不能耐受腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)