骨科護理查房——

髖臼骨折一·概述二·病例三.護理問題四·健康教育五出院指導六.最新進展一、概述（由髂骨、坐骨、恥骨三部分組成）外側(cè)面有一個大而深的窩稱為髖臼，與股骨頭相關(guān)連。髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髖關(guān)節(jié)負重大，剪力大，加上血供少，因此很容易發(fā)生損傷。而髖臼骨折可由骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼，也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致。

髖臼，位于骨盆的外側(cè)并朝向前下外方。周圍有關(guān)節(jié)唇，使髖臼變深，以防脫位。關(guān)節(jié)囊是馬蹄形的，外側(cè)尤其厚實，因為此處傳遞主要的承重力量。髖臼的中心部分是沒有關(guān)節(jié)的。二、病例丁同翠，女，52歲，住院號：2015240322015年10月3號因車禍致全身多發(fā)傷2小時20：50入院。診斷：失血性休克，左髖臼骨折，左髖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷性凝血病，雙側(cè)脛骨平臺骨折，雙側(cè)脛腓骨多發(fā)開放性骨折，右跟骨骨折，右肋多發(fā)骨折，雙下肢多發(fā)撕脫傷，面部皮膚裂傷，左肘部皮膚裂傷治療及護理過程10.3~10.6，重癥監(jiān)護，病危，機械通氣，記24小時出入量，左跟骨牽引，留置導尿等對癥處理2015年10月4日，患者急診全麻下行全身多發(fā)皮膚裂傷清創(chuàng)縫合+左髖關(guān)節(jié)復位+左跟骨牽引術(shù)既往史：平素身體健康，無傳染病史，無手術(shù)史，無過敏史。入院體格檢查：神志模糊，體查不合作，痛苦面容，入院生命體征：T:37.3℃P:99次/分R:16次/分BP:87/45mmHg?？魄闆r：脊柱未見明顯后凸畸形，左髖部壓痛、畸形、腫脹、雙下肢畸形，全身多處皮膚撕脫傷，顱腦前側(cè)約15cm皮膚撕脫，左髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，骨盆擠壓實驗（-）雙下肢末端血運、感覺及運動差。10.7

患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入骨科治療，一級護理，低鹽低脂飲食，左跟骨牽引，留置導尿等對癥處理。2015年10月12日，患者在全麻行下左髖臼骨折+左脛腓骨切開復位內(nèi)固定術(shù)。2015年10月16日，患者在全麻下行右脛骨平臺骨折+右脛腓骨切開復位內(nèi)固定術(shù)。10.310.410.510.610.12血紅蛋白130-175g/l5671807178.6血小板絕對值100-3000i0/l9983.68990347.5D-二聚體0-0.60mg/l4.025.634.53血栓彈力圖患者目前情況

神志清，精神一般，中度貧血貌，面部多處擦傷，部分已結(jié)痂，雙下肢均有不同程度的腫脹，右足腫脹明顯，雙足趾均可活動，雙足背動脈可觸及。三、護理診斷P1.焦慮：與對疾病不了解有關(guān)，擔心預后I1：1.保持病室安靜、整潔、避免不良環(huán)境因素刺激。2.熱情接待病人，自我介紹，并做好周圍環(huán)境介紹，介紹同室病友，消除陌生感。3.有針對性進行健康教育通過經(jīng)常性與患者、家屬交流時了解患者心理狀況。4.告知有關(guān)疾病相關(guān)知識，介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平及成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。O1:患者目前情緒穩(wěn)定，能配合治療。（10.16）P2:有皮膚完整受損可能：與長期臥床限制性體位有關(guān)I2:1.臥氣墊床，建立翻身卡，尾骶部墊枕Q2H更換，容易受壓的部位如足踝部可凌空放置。2.保持床單位整潔，尾骶部不潮濕，勤按摩尾骶部，定時抬臀。3.使用便盆時動作輕柔不強行拖拉，用完后及時撤除。4.告知患者保護皮膚的重要性，使之和護士配合。5.班班交接，監(jiān)測局部受壓皮膚情況。O2：患者住院期間無壓瘡發(fā)生（10.16）P3：有感染的危險/與機體抵抗力下降有關(guān)I3:1.監(jiān)測患者體溫，脈搏、血象變化2.骨牽引針眼處，用酒精消毒/Bid，觀察針眼處有無感染情況。10.12日去除骨牽引3.教會患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定時叩肺。4.Q2-4H抬臀，觀察皮膚情況。O3:患者未發(fā)生感染（10.15）P4:體液不足的危險:與骨盆損傷，骨折有關(guān)I4:1.將患者置于搶救室，盡量減少搬動。2.體位：平臥，雙下肢抬高位，增加回心血量。3.迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通路。4.心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測生命體征，吸氧：4~5L/分，保持呼吸道通暢。5.觀察神志、意識，皮膚粘膜、彈性、四肢溫度、色澤。觀察胸、腹、腦部表現(xiàn)和體征以及多發(fā)骨折情況。6.監(jiān)測尿量,既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導抗休克治療。7.保暖，加蓋被子，不能用熱水袋在體表加溫。以免皮膚毛細血管擴張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進一步減少重要器官的血液灌流。而且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。O4：患者生命體征穩(wěn)定（10.17）P5:有潛在泌尿系感染的可能：與長期臥床、置尿管有關(guān)I5:1.保持導尿管通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.密切觀察生命體征的變化，特別是體溫的變化。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.指導少量多次飲水沖洗尿道，防止泌尿系統(tǒng)感染。5.會陰護理Bid。O5：患者住院期間泌尿系感染發(fā)生（10.18拔出尿管）P6：周圍神經(jīng)血管受損的危險與骨折有關(guān)I6:1.嚴密觀察患者的意識，脈搏，血壓，血氧飽和度，尿量，肢端皮溫，足背動脈搏動情況的變化。2.觀察患肢的腫脹及感覺和血運情況。3.體位，取平臥雙下肢抬高位，避免肢體外旋。O6:患者周圍血管神經(jīng)未受損。（10.17）P7：知識缺乏:與對疾病不了解有關(guān)I7:1.多巡視病房，聽取主訴，并宣教疾病相關(guān)知識。2.發(fā)放骨科知識宣教本，向病人和家屬同時宣教功能鍛煉的重要性。3.指導抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法，屈髖屈膝的方法。O7：患者初步了解相關(guān)知識，配合鍛煉（10.15）P8:潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓：與長期臥床血流緩慢有關(guān)

I7：1.講解預防DVT的重要性，使更好地配合預防和護理，鼓勵患者多飲水(＞3000ml／天)，食清淡易消化的食物，降低血液黏稠度。2.每日測量腿圍，如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹及時通知醫(yī)生處理。3.指導患者正確進行功能鍛煉,并讓家屬協(xié)助、督促。4.每日氣壓治療促進血液循環(huán)5.口服利伐沙班。6.定期復查凝血全套。

O8：患者住院期間未發(fā)生DVT。(10.17)四、健康教育手術(shù)的最終目的是恢復患者的肢體功能，術(shù)后早期、正確的功能鍛煉可有效預防髖臼骨折術(shù)后并發(fā)癥，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。1.術(shù)后患者麻醉清醒即可進行屈伸踝關(guān)節(jié)及足趾運動，練習股四頭肌等長收縮；2.術(shù)后第1天可屈曲膝關(guān)節(jié)30°～60°。3.3d后被動活動膝關(guān)節(jié)，可使用CPM機被動運動下肢關(guān)節(jié)。4.約2周以后開始髖關(guān)節(jié)被動活動，進行患肢直腿抬高鍛煉；4～6周后逐漸開始扶雙拐部分負重行走，12周后完全負重行走。參考文獻：李小春，余芳復雜型髖臼骨折的圍術(shù)期護理.吉林醫(yī)學2012年3月第33卷第9期.五、出院指導1.術(shù)后1個月、3個月、6個月返院復查，若發(fā)現(xiàn)切口出血、滲液、紅、腫、熱、痛、體溫高于38℃以上，應(yīng)立即就診。2.禁止過早下床活動，遵醫(yī)囑下床活動。3.上樓健側(cè)先上，拐杖隨后跟進，最后患肢跟上。下樓拐杖先下，患肢隨后，健肢最后。穿褲時先穿患側(cè)，再穿健側(cè)。4.繼續(xù)行功能鍛煉并控制體重，減輕關(guān)節(jié)負重。六、最新進展

近年來,各種骨盆骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)相繼出現(xiàn),骨盆骨折的微創(chuàng)治療方興未艾;形建模技術(shù)及3D打印技術(shù)的出現(xiàn)將使髖臼骨折的治療進入新的時代。

圖13D打印仿真骨盆模型前內(nèi)側(cè)面觀;圖23D打印仿真骨盆模型髖臼面觀;圖3~5腹腔鏡輔助下手術(shù)植入螺釘;圖6~9為術(shù)前CT三維重建顯示髖臼前柱骨折;圖7為術(shù)前CT示骨折移位;圖8為腹腔鏡下術(shù)后切口情況;圖9為術(shù)后X線片示骨折復位內(nèi)固定良好參考文獻：曾參軍，黃文華，韓衛(wèi)雨，等．3D打印與腹腔鏡輔助的髖臼骨折手術(shù)策略［J/CD］．中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2015，9(1):25－28該例髖臼骨折患者術(shù)前3D打印腹腔鏡下腹膜外間隙微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定圓滿成功完成手術(shù)(圖6～9)，手術(shù)切口小(腹壁4小孔0．5～2．5cm)、出血約80ml、創(chuàng)傷小，手術(shù)當天可翻身活動，第2天可坐起，術(shù)后10d扶拐下地。

通過3D打印出全仿真的骨盆，進行了模擬手術(shù)，最終才在腹腔鏡輔助下實施髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)。據(jù)了解，這是世界首例在腹腔鏡下成功實施的髖臼骨折整復內(nèi)固定手術(shù)。

發(fā)現(xiàn)這個原本需要開大口子的大手術(shù)，醫(yī)生只在其腹部開了4個小孔，就在腹腔鏡下完成了手術(shù)。術(shù)前，專家通過3D打印出全仿真的骨盆，進行了模擬手術(shù)。據(jù)了解，這是世界首例在腹腔鏡下成功實施的髖臼骨折整復內(nèi)固定手術(shù)。進行了髖臼骨折整復內(nèi)固定手術(shù)，當天就可以翻身了。謝謝聆聽規(guī)范化護理查房

護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的

自身素質(zhì)我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習教學查房

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與專科護理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結(jié)

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施

進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。

以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。

重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內(nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決病人目前存在的疑難護理問題護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出