胃癌病例分享病史簡介男性，65歲。2015年6月因“反復上腹痛”行胃鏡檢查示：（胃體）印戒細胞癌，PET-CT示：胃體大彎側(cè)壁均勻增厚，F(xiàn)DG輕度攝取，考慮胃癌，腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，腹盆腔大量積液，左側(cè)胸腔少量積液，兩下肺及左上肺少許慢性炎癥長海醫(yī)院予SOX方案姑息化療3周期病史簡介9月出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液為新增，評價為進展9月28日在復旦大學附屬中山醫(yī)院行介入治療，導管選擇插入至胃十二指腸動脈，注入順鉑25mg、FUDR750mg，胃左動脈注入順鉑15mg、FUDR250mg，而后患者出現(xiàn)嘔吐，漸加重病史簡介CT：1.兩側(cè)胸腔積液；2.右肺炎癥；3.胃癌化療后改變；4.胃大彎壁增厚強化；5.橫結(jié)腸前方腹腔內(nèi)片絮狀異常影，考慮大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；6.腹腔積液全消化道造影：1.胃潴留，胃粘膜、輪廓顯示欠佳；2.空腸近段梗阻予禁食、胃腸減壓、止痛、護胃、補液、輸注白蛋白、輸注去病毒血漿、卡文等最佳支持治療病史簡介恩度＋脂質(zhì)體紫杉醇+表柔比星脂質(zhì)體患者出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后明顯，胸腔彩超：雙側(cè)胸腔積液，置入右側(cè)胸腔引流管，反復胸水未找見腫瘤細胞，間斷予右側(cè)胸腔灌注香菇多糖4mg、干擾素-a-2b1000萬u及順鉑60mg各一次，胸水控制欠佳病史簡介11-13患者出現(xiàn)高熱，最高達39度，查血培養(yǎng):無菌生長；痰培養(yǎng)鑒定:大腸埃希氏菌3+，CT:兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)為著）；兩肺炎癥，兩肺下葉部分不張、實變；橫結(jié)腸前方腹腔內(nèi)片絮狀異常影，考慮大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；腹、盆腔積液，局部包裹；肺部感染明確，11-29行左側(cè)胸腔置管放胸水治療，予靜脈鎮(zhèn)痛、升級抗生素、中藥灌腸等治療后，體溫、便秘及腹痛控制可病史簡介12-01行恩度30mgcivd1-5+順鉑10mgd1-5+氟尿嘧啶0.25civd1-5全身化療12-08予白蛋白結(jié)合型紫杉醇100mgd1+氟尿嘧啶0.25civd1-5全身化療，化療期間出現(xiàn)III°骨髓抑制，予對癥治療后好轉(zhuǎn)12-10予左側(cè)胸腔注入欖香烯注射液控制胸水治療病史簡介12-11晚間出現(xiàn)高熱、胸悶氣急，血培養(yǎng)：革蘭陽性厭氧球菌。胸部CT：1.兩側(cè)胸腔積液，局部包裹；2.兩肺炎癥、實變；與前片相比：兩側(cè)胸腔積液稍有減少，兩肺受壓程度較前稍減輕。考慮敗血癥、肺部感染及腹腔感染，予暫?；煛⒓訌娭箍然?、口服萬古霉素及慶大霉素、靜脈輸注舒普深抗感染、伏立康唑抗真菌、輸注白蛋白等治療，體溫正常，胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)病史簡介12-17予雷莫盧單抗500mg靶向治療12-20再次發(fā)熱，培養(yǎng)鑒定(20151217):嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，2+，繼而出現(xiàn)意識障礙，12月26日自動出院胃癌的介入治療晚期胃癌化療及靶向治療晚期胃癌化療及靶向治療正在研究中的胃癌靶點與藥物WongH,YauT.TheOncologist2012;17:346-358.西妥昔單抗帕尼單抗曲妥珠單抗貝伐珠單抗FigitumumabGDC-0449拉帕替尼厄洛替尼吉非替尼索拉非尼舒尼替尼依維莫司細胞生存/增殖GSK089RasRafMEKERKP13KAktmTORSmoGli-1Ptch-1PTENHhIGF-1RPDGFRVEGFRHER-2HER-1VEGFMet晚期胃癌靶向治療研究進展靶點藥物研究人群n試驗設(shè)計主要終點研究結(jié)果HER2單抗曲妥珠單抗ToGAHER2+晚期GC一線584X/F+P±HerceptinOS成功HER2TKI拉帕替尼LOGiCHER2+晚期GC545XELOX±LapatinibOS失敗TYTANHER2+轉(zhuǎn)移性GC二線261Paclitaxel±LapatinibOS失敗EGFR西妥昔單抗EXPAND晚期GC一線904XP±CetuximabPFS失敗帕尼單抗REAL3晚期GC553EOX±panitumumabOS失敗mTOR依維莫司GRANITE-1晚期GC一線后648BSC±EverolimusOS失敗C-METRilotumumabRILOMET-1晚期GC一線610ECX±RilotumumabOS進行中OnartuzumabMetGastricHER2-MET+晚期GC800mFOLFOX6±OnartuzumabOS進行中VEGF貝伐珠單抗AVAGAST晚期GC一線774XP±AvastinOS失敗VEGFRRamucirumabRAINBOW晚期GC一線后665Paclitaxel±RamucirumabOS成功REGARD355安慰劑vsRamucirumabOS成功阿帕替尼NCT01512745晚期GC二線后270安慰劑vs阿帕替尼OS成功VEGFRPDGFRRAF瑞戈非尼INTEGRATE晚期GC一二線后152BSC+瑞戈非尼vsBSC+安慰劑PFS成功作用于VEGF/VEGFR通路靶點的藥物apatinibAVAGAST研究：貝伐單抗OhtsuA,etal.JClinOncol.2011;30:3968-3976.

卡培他濱*/順鉑(XP)+安慰劑q3w卡培他濱*/順鉑(XP)+貝伐單抗

q3wR局部進展或轉(zhuǎn)移的胃癌患者(n=774)主要研究終點：OS分層因素：地理區(qū)域氟尿嘧啶藥物使用疾病狀態(tài)*若卡培他濱禁忌，可改用5-FU卡培他濱1000mg/m2bid,d1-14,q21d,使用至PD順鉑80mg/m2d1,順鉑最多使用6周貝伐單抗7.5mg/kgd1,使用至PD全球多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照III期研究全新AVAGAST：未達到主要研究終點OS亞組分析(計劃的):美洲>歐洲>亞洲獲益PFS(6.7vs5.3mos;HR:0.80;95%CI:0.68-0.93;P=0.004)ORR(46.0%vs37.4%;P=0.03) 貝伐單抗:有療效,但地域之間有差異–腫瘤活檢?生物標志物?國際,III期,進展期胃癌,一線(n=774)；

順鉑-卡培他濱(orFU)+貝伐單抗or安慰劑OhtsuA,etal.JClinOncol.2011;30:3968-3976.1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10生存率03691215212418之研究開始時間（月）10.112.1HR:0.87

95%CI:0.73-1.03

P=0.1002FP+placebo

FP+bevacizumab343

355271

291204

232146

17898

10454

500

0

REGARD/RAINBOW研究：

RamucirumabREGARD研究1：多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照III期研究

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSC安慰劑(n=117)安慰劑+BSCR經(jīng)一線含鉑類和/或氟嘧啶化

療后進展的,轉(zhuǎn)移性胃或胃食

管交界腺癌

N=355q2w，直至疾病進展、出現(xiàn)無法接受的毒性或死亡主要終點：OS次要終點：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAINBOW研究2：全球、隨機、雙盲、III期研究篩查安慰劑d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kg

d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治療直至PD或不可耐受的毒性生存與安全性隨訪主要終點：OS1.FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.2.WilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.REGARD：延長主要研究終點OS012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分層)=0.0473Ramucirumab安慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)6個月OS12個月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%時間(月)Ramucirumab(n=238)安慰劑(n=117)FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.RAINBOW：延長主要研究終點OSWilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63個月PBO+PTXn=335mOS=7.36個月ΔmOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分層Log-rankP=0.0169時間(月)晚期胃癌二線治療，OS延長近2個月，達到主要研究終點RAM聯(lián)合PTX組可以看到持續(xù)的生存獲益Ramucirumab是一種對胃癌和胃食管結(jié)合部癌一線治療失敗后的有效新藥小結(jié)與展望NCCN推薦曲妥珠單抗聯(lián)合