腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營養(yǎng)支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強患者對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進康復。主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營養(yǎng)素：維生素、微量元素；水和電解質(zhì)數(shù)學是研究現(xiàn)實世界數(shù)量關系和空間形式的一門學科.而幾何學主要是研究事物空間形式極其變化規(guī)律的.小學數(shù)學教學內(nèi)容中的幾何初步知識是幾何學中最基礎的知識，這部分知識在日常生活和生產(chǎn)實踐中有著廣泛的應用.為了加強小學生的數(shù)學思考能力，我們就要從他們?nèi)粘５膸缀谓虒W抓起，通過知識的生成、內(nèi)容的延拓和知識的應用這一過程，逐步培養(yǎng)他們的數(shù)學思考能力.一、通過知識的生成，培養(yǎng)小學生的數(shù)學思考能力１.結(jié)合生活情境，經(jīng)歷圖形抽象過程在小學幾何教學中，低年級主要靠學生在已有的感性認識基礎上，直觀地認識幾何形體，并通過勢力逐步了解它們的特征.對于一個新的幾何形體，就要從現(xiàn)實生活情境出發(fā)，使學生獲得豐富的感性認識，這就需要采用直觀的手段引入.首先可以向?qū)W生提供具有一些相應幾何形體特征的實物的情境，學生在感知中了解幾何形體進而認識其特征.情境的選擇要是學生熟悉的、與所學內(nèi)容關系密切的.如在講兩直線的位置關系時，可以創(chuàng)設這樣的情境：教師拿著兩支筆走進教室，“一不小心”把手里的兩支筆掉在地上了，由此引發(fā)學生的思考：掉在地上的兩支筆會出現(xiàn)哪幾種情況呢？學生在對兩條直線在同一平面上的不同位置關系進行合理猜想后，通過討論，很快地將幾種位置關系在腦子里形成了表象.在學生觀察分析后，要用幾何形體的模型來表現(xiàn)形體的特征，能使學生清楚地認識形體的特征.因為模型既有實物的直觀特點，又有幾何形體的抽象性，所以在實際教學中能起到好的效果.如在講正方體、長方體時，可以用橡皮泥做成模型；講圓柱體、圓錐體時可以引入相應的模型，讓學生有更加直觀的認識，使學生能較好地理解和掌握形體特征.２.通過觀察和動手操作，理解圖形平面圖形的認識過程，一般要經(jīng)過對實物或模型的操作、觀察、比較，最后抽象概括出形體特征.實驗證明，要讓學生建立起正確的幾何觀念，形成幾何形體的清晰表象，必須讓學生參與實踐.在教學中，教師應該創(chuàng)設各種條件，讓學生自己去剪一剪、拼一拼、折一折、疊一疊、畫一畫、量一量，通過各種感官的活動，形成空間觀念.在掌握幾何形體特征的教學中，教師要引導學生有目的、有順序地進行觀察、測量、比較等活動，使學生通過掌握形體特征，提高他們的觀察、分析及動手操作能力.如在長方體教學中，教師首先組織學生將各自準備好的橡皮泥有次序地用刀切開.切一刀，獲得“面”的認識，再橫切一刀，認識什么是“棱”和“頂點”，然后再觀察長方體，指出“面”、“棱”和“頂點”.接著讓學生數(shù)一數(shù)長方體共有幾個面、幾條棱、幾個頂點，引導學生觀察面與面、棱與棱之間的關系，這樣就認識了長方體的主要特征.最后，讓學生學會看長方體的透視圖，認識長方體的長、寬和高.在這個過程中，學生較好地認識了長方體的特征，同時培養(yǎng)了他們的觀察能力和動手操作能力.讓學生親自實踐、操作，確實是使學生形成關于幾何形體正確而清晰的表象的一個主要途徑.這些實踐活動必須適合小學生的年齡特點，這樣有利于調(diào)動學生的學習積極性，使學生的學習處于主動地位，又有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，使幾何初步知識的教學收到較好的效果.二、通過知識的應用，培養(yǎng)小學生的數(shù)學思考能力１.應用幾何形體的特征，解釋生活問題例如，在教學三角形一課中，讓學生操作感知三角形的穩(wěn)定性后，教師可以讓學生舉例，在我們?nèi)粘Ｉ钪?，你看到過哪里應用了三角形的穩(wěn)定性？學生在理解了三角形的穩(wěn)定性這個原理后，會舉出很多生活實例：如自行車的三腳架、工地上的吊車、支撐樹木的桿子等等都呈三角形.很多學生都會不由地發(fā)出感嘆：“哇，原來是這樣?。　边@說明他們已經(jīng)將這個幾何知識內(nèi)化了，并應用到了生活實踐，而且對生活現(xiàn)象作了科學的解釋.２.以幾何知識的價值，增進對應用數(shù)學的信心許多幾何知識的學習并不單單是為了獲取知識，更重要的是為了服務于社會，使許多事情最優(yōu)化.幾何知識在生活中的應用十分廣泛，教學中應常常從學生的生活經(jīng)驗和已有的知識背景出發(fā)，向他們展示生活這個大舞臺中處處有幾何，使學生感受到幾何知識在生活中的實際價值，從而激發(fā)學生對學習幾何知識的興趣和愛好，增進對應用數(shù)學的信心，使他們養(yǎng)成主動應用于實踐的習慣，這就需要教師在平時的幾何教學中加以培養(yǎng).例如，吳老師在教學《圓的認識》一課時，首先提問：“生活中，你在哪里見過圓？”“硬幣是圓的.”“碗口是圓的.”“皮球是圓的.”“車輪是圓的.”……從學生們頭腦中眾多的圓抽取出平面圖形的圓，“車輪為什么要造成圓形的？”不知誰在下面喊了一句：“它沒棱沒角，便于滾動.”吳老師隨手在黑板上畫了一個橢圓，“它也沒棱沒角，車輪是否可以制成這樣子的呢？”一次次的設問，引發(fā)了學生的疑問和好奇.銀幕上電腦軟件的演示伴隨著不同形狀的轱轆的汽車上前進，軸心移動留下了一條條的痕跡，又一次引起了同學們的思考興趣和欲望.（如圖）“為什么圓以獨有的優(yōu)勢使全世界的汽車設計者都對它情有獨鐘呢？難道銀幕上的演示還沒能領略圓的知識在生活中的價值嗎？”聽到吳老師富有挑戰(zhàn)的設問，大家都想親手試試，從而發(fā)現(xiàn)圓的奧秘.數(shù)學很有用，不是靠老師的說教，不是靠課堂上貼標簽.而是需要孩子們親身體驗，如一位教師在揭示“三角形的穩(wěn)定性”時，沒有照本宣科，而是創(chuàng)設了一個很有價值的生活情境：有一把椅子搖搖晃晃的，應該怎樣才能使它穩(wěn)固呢？這個問題就是生活中會遇到的，這樣的教學使學生在學到深刻的幾何知識的同時，也使他們養(yǎng)成了把幾何知識應用于現(xiàn)實生活的習慣.總之，幾何教學也是如此，應該把數(shù)學思考能力的培養(yǎng)貫穿于整個過程.學生應在教師的幫助下，在已有的認知發(fā)展水平和知識經(jīng)驗基礎之上，通過觀察、分析、比較和動手操作，親身經(jīng)歷將實際問題抽象成數(shù)學模型并進行解釋與應用的過程.使學生的數(shù)學思考能力得到形成、發(fā)展、強化與內(nèi)化的過程，并能清晰、有條理地表達自己的思考過程，做到言之有理、落筆有據(jù).前言國務院辦公廳于2015年發(fā)布關于深化高等學校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實施意見，其中對高校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育做出明確要求。一年多來，高校創(chuàng)業(yè)教育取得了成效，但不可避免的也存在一些問題，農(nóng)林高校也是如此。如何正確認識農(nóng)林高校的不同之處，充分發(fā)揮農(nóng)林院校的優(yōu)勢資源進行創(chuàng)業(yè)教育是亟須解決的。本文對這一問題進行分析，擬提出解決思路。一、農(nóng)林高校創(chuàng)業(yè)教育的可能性和必要性（一）農(nóng)林類高校創(chuàng)業(yè)教育的可能性。在創(chuàng)業(yè)教育對象上，相比綜合類高校而言，農(nóng)林類高校的學生更加務實肯干，因為農(nóng)林類專業(yè)知識的熏陶，促使學生養(yǎng)成了良好的動手能力以及吃苦耐勞的品格，這更有利于激發(fā)學生的創(chuàng)業(yè)熱情和活力，為創(chuàng)業(yè)教育提供了便利。在創(chuàng)業(yè)教育資源上，相比其他高校，創(chuàng)業(yè)教育專業(yè)性更強，實施起來更可觀，創(chuàng)業(yè)平臺更廣泛，因而農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育是可能的而且是必要的。（二）農(nóng)林類高校創(chuàng)業(yè)教育的必要性。在國家政策層面，國務院辦公廳發(fā)布《關于深化高等學校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實施意見》指出，“2015年我國將要進一步深化各高校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革，加快培養(yǎng)規(guī)模宏大、富有創(chuàng)新精神和勇于投身實踐的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才隊伍，從而為國家持續(xù)提供人才保障和智力支撐”。實施創(chuàng)業(yè)教育是國家政策的引導，農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育也是必要的。在學校層面，實施創(chuàng)業(yè)教育是加快建成“雙一流”的要求，創(chuàng)業(yè)教育著力推進成果轉(zhuǎn)化，深化產(chǎn)教融合，提升了高等學校的綜合實力。在人的發(fā)展層面，進行創(chuàng)業(yè)教育是實現(xiàn)人的全面發(fā)展，增加就業(yè)渠道的一種方式。更多的學生會在掌握創(chuàng)業(yè)知識的基礎上，理性科學創(chuàng)業(yè)，避免的不必要的損失。二、農(nóng)林高校創(chuàng)業(yè)教育存在的問題（一）創(chuàng)業(yè)教育氛圍不濃。農(nóng)林高校因其專業(yè)的特殊性，校園大都位于城市郊區(qū)，雖然給教學科研提供了大大的便利，但是在創(chuàng)業(yè)信息的搜集，創(chuàng)業(yè)政策的獲取，創(chuàng)業(yè)氛圍的感知上比一般高校的學生要弱。因而對創(chuàng)業(yè)教育的積極性有所欠缺。由于競爭壓力不強，創(chuàng)業(yè)教育的效果也受到影響。（二）創(chuàng)業(yè)實踐平臺被忽視。農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育實踐平臺可以選擇農(nóng)村、企業(yè)或者是校園。無論是何種形式，只要真正運用在課程中都可以達到創(chuàng)業(yè)教育的目的。而在目前的農(nóng)林高校中這些實踐平臺都沒有發(fā)揮作用。高校老師在進行創(chuàng)業(yè)課程的講解中，沒有真正做到理論與實踐相結(jié)合。使得一部分經(jīng)過創(chuàng)業(yè)教育的學生在真正的創(chuàng)業(yè)實踐中感到理論與實踐脫節(jié)。（三）創(chuàng)業(yè)教育體系不完善。創(chuàng)業(yè)教育相比其他課程起步晚，基礎薄，體系還不健全。沒有充分挖掘各方面的教育資源，各方創(chuàng)業(yè)教育的力量沒有參與到創(chuàng)業(yè)教育的體系中來。單純的依靠創(chuàng)業(yè)教育教師的授課略顯單薄。教育過程中往往忽視了朋輩、企業(yè)、導師力量之間的資源整合。這就需要構(gòu)建體系完善的創(chuàng)業(yè)教育模式。三、農(nóng)林高校創(chuàng)業(yè)教育的模式構(gòu)建探究（一）創(chuàng)建濃厚的創(chuàng)業(yè)教育校園氛圍主要通過顯性教育和隱性教育教育兩個途徑來創(chuàng)建濃厚的創(chuàng)業(yè)教育校園氛圍。顯性教育主要是通過增加創(chuàng)業(yè)教育課程的吸引力，利用大學生喜聞樂見的方式來開展課程，比如網(wǎng)絡課程，學術(shù)沙龍。這些相比傳統(tǒng)的課堂講授所取得的效果更好。隱性教育主要是在校園中張貼橫幅，多宣傳創(chuàng)業(yè)實例，舉辦創(chuàng)業(yè)類比賽，成立創(chuàng)業(yè)教育相關社團，將創(chuàng)業(yè)教育與校園文化緊密結(jié)合在一起，增強學生對創(chuàng)業(yè)教育的了解和學習。（二）搭建農(nóng)林特色創(chuàng)業(yè)教育平臺農(nóng)林高校的專業(yè)很有特色，因而農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育實踐平臺選擇也很廣泛。既可以選擇深入農(nóng)村，與農(nóng)戶結(jié)成幫對。也可以深入企業(yè)，在企業(yè)實踐中開展創(chuàng)業(yè)教育。更可以因地制宜，利用校內(nèi)資源開展創(chuàng)業(yè)教育。這其中離不開學校相關部門的政策扶持，要通過官方途徑與相關方面達成共識，搭建校農(nóng)創(chuàng)業(yè)、校企創(chuàng)業(yè)、校內(nèi)創(chuàng)業(yè)的特色平臺，讓學生在更廣闊的創(chuàng)業(yè)教育平臺上實現(xiàn)目標和價值。（三）構(gòu)建三位一體的創(chuàng)業(yè)教育體系首先要充分利用朋輩之間的帶動作用，班級里設立創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)聯(lián)絡員，負責創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的宣傳和指導，同時邀請高年級學生進行講座指導解決一部分同學在創(chuàng)業(yè)中的種種難題。其次和企業(yè)建立合作，邀請企業(yè)相關人員擔班級或者學院的創(chuàng)業(yè)教育顧問，積極向?qū)W生進行社會經(jīng)驗傳達和創(chuàng)業(yè)政策講解。再次是校園創(chuàng)業(yè)教育老師的科學引導，通過參加創(chuàng)業(yè)培訓和講座強化創(chuàng)業(yè)教育導師的素質(zhì)從而達到改進課程的目的。總結(jié)在農(nóng)林高校開展創(chuàng)業(yè)教育具有實施性而且也十分必要。在創(chuàng)業(yè)教育的過程中，由于農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)氛圍不濃，創(chuàng)業(yè)教育平臺被忽視，教育體系不完善，其創(chuàng)業(yè)教育發(fā)展受到阻礙。通過顯性教育和隱性教育營造濃厚的創(chuàng)業(yè)教育氛圍，搭建校農(nóng)合作、校企合作、校內(nèi)合作的創(chuàng)業(yè)教育平臺，以及構(gòu)建朋輩、企業(yè)顧問、校園到時三位一體的創(chuàng)業(yè)教育體系來改進農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育不失為一種解決思路。WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一個接受腸外營養(yǎng)支持的患兒Firstbaby：先天性腹壁缺損，腸狹窄蔣朱明教授（1999年）?蔣朱明，朱預，曾憲九等。腸外和腸內(nèi)要素營養(yǎng)聯(lián)合用于腸瘺。中華外科雜志.1979，（1）?鄒忠壽，黎介壽等。兒科靜脈營養(yǎng)。兒外科專輯，1979，2?吳肇漢，吳肇光。靜脈營養(yǎng)用于腸瘺。上海醫(yī)學雜志，1979，2國內(nèi)現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的實踐圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影NicholasE,JustinA,JosefE.Chapter7–MetabolisminSurgicalPatients.SabistonTextbookofSurgery.17th.,2004Elsevier

二十世紀外科學的重要成就

?營養(yǎng)支持?抗生素的發(fā)展?重癥監(jiān)護?麻醉技術(shù)的進步?器官移植營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復目標：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的

補充性營養(yǎng)支持 原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大 維護性營養(yǎng)支持 病情危重消耗大，或不能進食時間較長（>5d） 治療性營養(yǎng)支持 藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座*IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）

營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展?2000年-臨床應用量迅速增?2005年大約1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*?2007年大約2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN*腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥置管并發(fā)癥：留置中心靜脈導管過程中導致的各種并發(fā)癥，如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥；腸外營養(yǎng)置管并發(fā)癥中心靜脈導管PICC

中心靜脈置管并發(fā)癥?血胸和氣胸?縱隔損傷：積液，血腫；?血腫：?空氣栓塞；?動脈和靜脈損傷?位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)；?神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；?心率失常。?胸導管損傷：左側(cè)易見；恰當處理緊急處理急重癥、大手術(shù)，短期留PICC與CVC的比較PICCCVC外周穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺危險小盲穿

穿刺成功率高穿刺并發(fā)癥危險外周留置軀干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置時間長(數(shù)月至1短期留置 年)長期靜脈輸液置腸外營養(yǎng)輸注途徑相關并發(fā)癥感染：最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎：最常見的周圍靜脈輸注導管問題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關并發(fā)癥導管感染并發(fā)癥（1－3％）穿刺點局部感染，細菌沿導管入血營養(yǎng)液污染細菌易位。

導管入口感染：導管入口感染在入口2cm范圍內(nèi)清楚可見分泌物、膿液或炎癥現(xiàn)象（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗，應用抗生素導管感染并發(fā)癥輸注路徑感染：導管所處靜脈路徑可見炎癥征象處理：局部換藥，周圍和中心靜脈血培養(yǎng)如感染范圍局限，等待血培養(yǎng)結(jié)果再處理如為短期置管可拔除導管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導管感染并發(fā)癥導管感染并發(fā)癥電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面.導管經(jīng)過48小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.導管敗血癥：嚴重，威脅生命臨床表現(xiàn)發(fā)熱38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養(yǎng)）白細胞計數(shù)升高周圍/中心靜脈血和管尖陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果一致導管感染并發(fā)癥感染控制后可回復PN,首選周圍靜脈

導管感染并發(fā)癥導管敗血癥處理： 暫時停PN

拔除導管或重新置管 廣譜抗生素治療 定期進行血培養(yǎng)作者病例數(shù)感染率(%)插管途徑MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較癥狀加重，拔除導管

血栓性靜脈炎（PICC常見）?臨床表現(xiàn)：局部不適、壓痛、紅斑（線）等?處理：制動，監(jiān)測臂圍 外用藥物：喜療妥等 物理治療 非甾體消炎藥：芬必得等 暫時停止或緩慢輸注PN，導管扭曲靜脈腔內(nèi)纖維蛋白堵塞脂肪淤積（PN>14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進入管路(PN<7－14天)不明原因地閉塞導管閉塞?胸部X線檢查:了解導管位置?10ml注射器進行肝素鹽水（10U/ml）沖管?疑閉塞由脂肪淤積所致，可用70%酒精4ml沖管?疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至2－3ml）?拔出導管，另置新管導管閉塞的處理檢查導管末端位置?斷裂原因：灌注用力過度或?qū)Ч苜|(zhì)量缺陷引起?處理：立即用鉗阻斷斷裂的近心端以免發(fā)生空氣栓塞和感染、拔出導管（介入或手術(shù)）?滲漏：由于導管移位營養(yǎng)液滲漏血管外組織所致?處理：熱敷或物理治療導管斷裂和滲漏腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥急性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂（K,Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功能損害腎前性氮質(zhì)血癥腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發(fā)癥：機制復雜，處理困難代謝性骨病再喂養(yǎng)綜合癥低血糖（<90mg/dl,嚴重<50mg/dl）

血糖濃度不穩(wěn)定：PN將葡萄糖直接輸入循環(huán)系統(tǒng)，不 同于胃腸道內(nèi)葡萄糖那樣直接刺激機體引起胰腺胰島 素的分泌，機體對PN刺激引起的胰島素分泌具有滯后 性和強度降低現(xiàn)象，導致血糖時高時低，難以調(diào)控 其他原因 突然停止PN

胰島素用量過大PVC袋對胰島素可能有吸附作用低血糖的危害?臨床表現(xiàn)：心率過快、面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力、煩躁不安、甚至神志模糊，嚴重者呈休克癥狀。?危害：低血糖休克有損中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情進展迅速,若搶救不及時，往往會致死。加強臨床護理和觀察低血糖的處理

控制營養(yǎng)液的胰島素劑量 嚴密監(jiān)測血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制輸注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰島素與營養(yǎng)液充分混勻 定時輕輕振蕩袋壁 避免突然中斷PN輸注

高血糖(>150mg/dl,嚴重>300mg/dl)

葡萄糖過量輸入超過機體代謝能力 （4～5mg/kg/min） 內(nèi)源性胰島素分泌不足（糖尿病） 外源性胰島素補充不夠 機體出現(xiàn)胰島素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手術(shù)、全身感染、肝病及使用皮質(zhì)激素等引起血糖升高的因素合并糖尿?。禾悄虿〉陌l(fā)生率全球約2.8%，中國3.2％糖耐量異常者全球約7.5%，中國超過4000萬老年人（>60）美國20％，中國6.77胰島素拮抗

創(chuàng)傷,手術(shù),感染...

下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)交感、腎上腺髓質(zhì) 糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解促糖異生胰島素分泌胰高血糖素生長激素 葡萄糖利用糖原分解脂肪分解

應激性高血糖血漿中脂肪酸 應激性糖尿及酮體

能量需求增加10%-20%，組織修復再生緩慢機體能量消耗、營養(yǎng)物質(zhì)消耗----------------營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）胰島素敏感性(%)Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999外科術(shù)后胰島素敏感性下降

100 80 60 40 20 0

-2Op02468101214161820

術(shù)后天數(shù)CelyCM,etal..Chest,2004,126:879–887無HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU,516例）

ICU患者:96％有高血糖有HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,etal.JTrauma2004;56(5):1058-1062.

高血糖對創(chuàng)傷后患者臨床結(jié)局的影響死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機械通氣時間延長住院時間延長住ICU時間延長Laird,etal.JTrauma,2006,59:80

高血糖的后果

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加：感染、中風 急性心梗后心血管事件發(fā)生率上升 加重中風患者腦損害 加重顱腦損傷患者的神經(jīng)功能損害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795VandenBerghe報告

(%)10 8.0%強化胰島素治療：死亡風險減少32％，95 %可信區(qū)間,2％－55％,P<0.045 0 p<0.04研究組:目標血糖4.4-6.1mM血糖↑→白細胞功能下降→感染↑→死亡率↑

spelling：VandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361高血糖的臨床表現(xiàn)初期為倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高時，可致高滲性利尿（>1000ml/h）、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損高滲性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高達40～50％）一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷緊急處理停輸含糖溶液輸?shù)蜐B或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理高脂血癥（甘油三酯）

原因：處理： 脂肪乳輸入過快或過多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

劑保護肝臟功能 肝功能損害應用肉毒堿 脂肪廓清能力受損定期監(jiān)測血脂CSPEN指南推薦：TG>3.5mmol/L，應減少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，應避免使用脂肪乳；脂肪超載綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平腎前性氮質(zhì)血癥

原因：PN處方中非蛋白熱卡供給不足 氨基酸脫氨基燃燒供能（Bun↑） 脫水狀態(tài)加重惡性循環(huán) 處理：PN處方合適的氮熱比可有效預防 監(jiān)測體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比1：100-150低磷血癥（<1mg/dL）臨床表現(xiàn)：感覺異常、肌肉無力、驚厥、昏迷等預防：補充7～15mmol/天其他如血漿白蛋白低淤膽和肝膽功能異常發(fā)生率在8.6-84%，病因：

長期禁食給予PN（>2周） 營養(yǎng)液成分不當 感染 回腸疾病 早產(chǎn)及低出生體重瘀膽臨床表現(xiàn)：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸和皮膚瘙癢病理學特征:光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細胞內(nèi)出現(xiàn)色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查:血清膽汁酸(BAs)、膽紅素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。診斷大多數(shù)依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現(xiàn),就持續(xù)存在長期的膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發(fā)急性膽囊炎肝功能損害較長時間的肝膽汁淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性肝病、肝細胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂；嚴重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化。盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)

淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強監(jiān)測 密切觀察體征改變適當應用抗生素定期復查肝功能 必要時肝膽B(tài)超檢查腸萎縮和屏障功能損害長期禁食腸上皮絨毛萎縮變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結(jié)構(gòu)受損功能減退腸粘膜屏障

①機械屏障：完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表 面的粘液； ②化學屏障：腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽 鹽、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物； ④免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細 胞等。 腸道粘膜需從腸腔內(nèi)攝取營養(yǎng)底物供自身利用，占總營養(yǎng)底物攝取的70%,其余30%來自動脈血液供給。長期PN導致腸粘膜屏障損害！對結(jié)局的影響：費用↑住院時間↑

內(nèi)毒素&細菌

內(nèi)毒素及細菌 （損害）

腸粘膜屏障

（對抗損害）通過淋巴管或GALT血管的移位細菌移位SIRS腸源性感染淤膽導管敗血癥腸屏障功能損害的后果腸內(nèi)營養(yǎng)首選補充含谷氨酰胺短不飽和脂肪酸腸屏障功能的維護術(shù)前術(shù)后10d

某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05 EN0.040.030.02差值：EN0.012±0.0110.01 0p<0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）:34-36

谷氨酰胺濃度（umol/L）700600500400EN PN200100差值：EN-19±49

0

術(shù)前術(shù)后10d

p<0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）:34-36白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）7372 22071215 21070EN PNPN 1956867 18066

術(shù)前術(shù)后10d

P>0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）:34-36EN組PN組累計6d氮平衡30.3±24.0－16.1±87.1*感染并發(fā)癥12消化道反應40導管并發(fā)癥00術(shù)后住院日13.2±5.614.0±5.2營養(yǎng)藥費682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、預后和經(jīng)濟學指標朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）:34-36美國EN與PN的應用比例變遷

20%

EN EN80%20%

90年代

90%2000年

某研究(RCT,aged,Glnenriched)

內(nèi)毒素血癥腸通透性實驗

L/Mratio0.090.080.070.06