院內(nèi)獲得性肺炎的抗生素治療策略北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科曹彬0203/5醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的定義住院后48小時(shí)發(fā)生的肺炎發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影發(fā)病率:5-10/100次住院氣管插管病人:比例增加20倍·病死率:高達(dá)70%1/3-1/2由感染直接造成病死率更高:合并菌血癥,綠膿或不動(dòng)?xùn)e桿菌感染0203/5HAP的感染途徑和危險(xiǎn)因素感染途徑口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚(VAP)危險(xiǎn)因素病人本身基礎(chǔ)疾病各種急慢性疾病、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期住院感染控制措施不當(dāng)不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴(yán)各種千預(yù)措施·鎮(zhèn)靜藥物、激素和免疫抑制劑、氣管插管、復(fù)雜大手術(shù)、抗生素濫用、胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)0203/5HAP的診斷步驟第一步:是不是HAP?50例氣管插管患者:發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)影,懷疑HAP·19例(38%確診為HAP8例(36%其他部位的感染例(16%沒(méi)有感染,其他原因引起的發(fā)熱。Chest1994106:221類似HAP的其他臨床問(wèn)題·心衰、肺不張、肺血栓栓塞、藥物反應(yīng)、肺泡出血、ARDS診斷方法·詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查胸片(正、側(cè)位)、血?dú)夂蜕瘷z查血培養(yǎng)、胸水的常規(guī)檢查和培養(yǎng)0203/5CPISClinicalpneumoniainfectionscore評(píng)分CPIS評(píng)分0氣道分泌物多+膿性胸片無(wú)浸潤(rùn)彌漫性浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)體溫(C)>36.5and<384385and<389390r<36白細(xì)胞(mm3)24000and-1000040001000<40000-11000+桿狀核50%Pao2/Fio2>240orARDS240無(wú)ARDS氣道吸出物1+或沒(méi)有生長(zhǎng)>1+>1+,并且同革蘭染色結(jié)果一致細(xì)菌培養(yǎng)AmRevrespirdis,1991:143,11210203/5GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:4576HAP的診斷步驟第二步:HAP的病原菌?咯痰直接涂片,革蘭染色、抗酸染色,為經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇提供線索可以為可能的耐藥菌提供藥敏結(jié)果經(jīng)氣管插管吸痰培養(yǎng)陽(yáng)性僅代表上、下呼吸道的細(xì)菌定植陰性結(jié)果具有更大的臨床意義結(jié)合纖維支氣管鏡的定量培養(yǎng)·PSB>103CFU/mlAL>104CFU/m0203/5HAP的診斷步驟第三步:確定HAP的嚴(yán)重程度?重癥HAP的定義收入ICU機(jī)械通氣,或需要FO2>35%以維持PaO2>90%CXR迅速進(jìn)展,呈多葉改變,或腔空洞形成嚴(yán)重全身性感染休克(SBP<90mmHgorDBP<60mmHg)應(yīng)用血管收縮藥物>4hr·尿量<20m/h或4h總量<80ml急性腎功能衰竭需要進(jìn)行透析0203/5AmJRespirCritCareMed.1996:153.725決定HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素高齡、疾病終未期、快速進(jìn)展的致死性疾病高度耐藥細(xì)菌的感染胸片:雙側(cè)肺浸潤(rùn)呼吸衰竭不恰當(dāng)?shù)目股刂委?最重要因素,OR58)Torres.AmRevRespirDis1990:142:5230203/5HAP抗生素治療面臨的困難細(xì)菌定植-氣管支氣管炎-HAP氣道分泌物經(jīng)常培養(yǎng)出多種耐藥細(xì)菌確?？股啬芨采w所有可能的致病