腦卒中的康復(fù)編輯版ppt2一、概況

腦血管意外（CerebrovascularaccidentCVA）又稱腦卒中或中風(fēng)，主要指腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的功能損害。

腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血年患病率400—700/10萬、年死亡＞150萬、全國存活600-700萬。

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我國新發(fā)病例超過150萬。每年造成數(shù)百億人民幣損失。美國300億美元損失。2000年全球排序腦血管病從第六位上升為第四位。我國是以藥物為主體急性腦卒中基本治療模式。腦血管發(fā)病現(xiàn)狀——關(guān)鍵是防治和模式轉(zhuǎn)變。溶栓治療是急性腦梗死一個根本性的治療方法，但有時間窗問題，需要快速搶救模式。美國接受溶栓比例由2%上升為19%。編輯版ppt4二、腦卒中主要功能障礙特點

因病變部位、性質(zhì)、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復(fù)雜臨床綜合征。

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腦卒中的高級中樞神經(jīng)受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異?？哼M(jìn)。上肢屈肌共同運動模式和下肢伸肌共同運動模式，嚴(yán)重妨礙肢體正常運動。

1.聯(lián)合反射：健側(cè)肌肉用力收縮，患側(cè)肌肉收

縮

2.共同運動（聯(lián)帶運動）：偏癱患者期望完成某

項活動時引發(fā)一種組合運動，沒有

選擇性運動。

編輯版ppt6三、康復(fù)機制及其影響因素

（1）有學(xué)者統(tǒng)計，存活腦卒中病人中，10%無明顯殘疾而恢復(fù)工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設(shè)備輔助。10%需專人照料。

HRnsk報導(dǎo)經(jīng)康復(fù)處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復(fù)工作。中山醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計：

治療組90%恢復(fù)步行24%肢體功能基本恢復(fù)

對照組60%恢復(fù)步行5%肢體功能基本恢復(fù)

編輯版ppt7（2）運動功能恢復(fù)機制

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

②調(diào)動機體內(nèi)部潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能再現(xiàn)。

③調(diào)動患者信心。

腦卒中康復(fù)編輯版ppt9康復(fù)評定

功能評定意義在于辨別患者障礙所在及障礙嚴(yán)重程度，評價預(yù)后、結(jié)局、指導(dǎo)治療。

康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能障礙為主導(dǎo),功能障礙分器官的病損(impairment)、個體水平的殘疾(disability)和社會水平的殘障(handicap)。

1、腦損傷嚴(yán)重程度評定格拉斯哥昏迷量表（GCS)

臨床神經(jīng)功能缺損程度評定、中國（MESS)、

美國（NIHSS)

2、日常生活活動評定（ADL）

Bathel指數(shù)、FIM(功能性獨立評定)

3、運動功能評定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer﹑

上田敏評定

康復(fù)評定臨床神經(jīng)功能缺陷程度評定運動功能評定感覺功能評定認(rèn)知功能評定言語功能評定日常生活活動能力評定心理與精神功能評定其他功能障礙評定康復(fù)評定運動功能評定

Brunnstrom運動功能分級痙攣評定平衡功能評定步態(tài)評定康復(fù)評定感覺功能評定淺感覺功能評定深感覺功能評定復(fù)合感覺障礙評定特殊感覺障礙評定康復(fù)評定日常生活活動能力評定日常生活活動能力（ADL）評定生活質(zhì)量（QOL）評定康復(fù)評定心理與精神功能評定抑郁的評定癡呆篩查腦卒中康復(fù)康復(fù)治療時機★一般在生命體征平穩(wěn)48小時后。腦出血：腦水腫相對較嚴(yán)重的，一般在發(fā)病后1~2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。伴有并發(fā)癥：血壓較高較嚴(yán)重的心肺疾病感染嚴(yán)重肝腎功能損害深靜脈血栓形成等等16康復(fù)治療分期★急性期（Brunnstrom1~2期）恢復(fù)早期/亞急性期（Brunnstrom2~3期）恢復(fù)中后期（Brunnstrom4~6期）后遺癥期（發(fā)病后1~2年）17急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom1~2期）改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力。改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力。保護(hù)關(guān)節(jié)保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強非受累側(cè)肢體的主動活動和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生18急性期的康復(fù)措施體位與肢體的擺放患肢被動活動（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）床上活動上肢自助被動活動翻身訓(xùn)練橋式運動側(cè)方移動物理因子療法傳統(tǒng)療法加強健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用保護(hù)性支具早期醫(yī)療體操預(yù)防各種并發(fā)癥19康復(fù)治療

運動障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進(jìn)行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。（一）急性期康復(fù)治療1床上正確的體位擺放：患側(cè)臥位

健側(cè)臥位

仰臥位腦卒中偏癱患者的典型痙攣姿勢表現(xiàn)為上肢的肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢的外旋、髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻。軟癱期的良肢位擺放

是早期抗痙攣治療的重要措施之一。又稱抗痙攣體位能預(yù)防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預(yù)防以后出現(xiàn)病理性運動模式的方法之一。2患肢關(guān)節(jié)的被動活動：目的防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進(jìn)全身功能恢復(fù)活動順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運動，避免向后運動，以防肩關(guān)節(jié)回縮強化肩關(guān)節(jié):內(nèi)、外旋，屈曲和外展?前臂：緩慢地充分旋轉(zhuǎn)（一手固定患者上臂下部，另一手緊握腕部）手指關(guān)節(jié):腕、掌指、指間伸屈，拇指外展髖關(guān)節(jié):伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)、髖外展內(nèi)收內(nèi)旋，防外旋踝關(guān)節(jié):牽張跟腱，預(yù)防足下垂腦卒中康復(fù)亞急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom2~3期）平衡肌張力，打破肌痙攣模式促進(jìn)分離動作的出現(xiàn)加強患側(cè)肢體的主動活動提高ADL能力25亞急性期康復(fù)治療神經(jīng)肌肉促進(jìn)：對抗痙攣模式，建立正常運動反應(yīng)（Bobath、Rood、PNF）肌力訓(xùn)練軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練閉鏈訓(xùn)練為主平衡訓(xùn)練坐位、站位平衡訓(xùn)練步行/轉(zhuǎn)移步態(tài)訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移輔助具輪椅、步行架物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)療法作業(yè)治療26牽伸技術(shù)、被動活動、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因夾板支具、理療（電刺激、微波、反饋）口服藥（肌松劑）神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）泵或椎管內(nèi)用藥手術(shù)切斷肌肉肌痙攣的處理程序

27

本期約相當(dāng)于Brunnstrom運動功能分期的2-3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合。

一般認(rèn)為，發(fā)病后3個月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育和神經(jīng)生理的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionalreorganization）理論，依據(jù)評定，針對個體情況，靈活使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強化訓(xùn)練，達(dá)到運動控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時，調(diào)動患者和家屬的積極性，使其主動參與。軟癱強化治療患者通過體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動活動治療后，仍有一部分患肢處于軟癱，特別是上肢和手。為此要強化治療，并有意識地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi).軟癱期強化治療的治療原則：除體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動活動治療仍可進(jìn)行外，主要是利用軀干肌的活動，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、Rood感覺刺激等手段，促進(jìn)靶肌肉的肌力和肌張力增高?？祻?fù)治療目標(biāo)：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進(jìn)運動分離，重建正確的運動模式，增強肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運動，恢復(fù)和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。2.床上和床邊活動訓(xùn)練：Bobath握手上肢自助被動運動雙側(cè)橋式運動，單橋訓(xùn)練活動橋式運動牽伸軀干?。呵枷ァⅢy內(nèi)旋，一手壓患膝，另一手壓肩牽張腘繩肌仰臥及俯臥位屈膝運動起立床訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：仰臥位的側(cè)方移動，向健側(cè)、患側(cè)翻身床上坐起訓(xùn)練腦卒中康復(fù)恢復(fù)中后期治療目標(biāo)（Brunnstrom4~6期）加強肢體協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動改善步態(tài)，恢復(fù)實際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，達(dá)到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力34

本期約相當(dāng)于Brunstrom運動分期的4～6期，主要治療目標(biāo)是加強協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進(jìn)行上肢和下肢實用功能的強化訓(xùn)練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓(xùn)練的重點應(yīng)放在正常運動模式和運動控制能力的恢復(fù)上。相當(dāng)一部分偏癱患者的運動障礙與其感覺缺失有關(guān)，因此，在偏癱運動功能訓(xùn)練的同時改善各種感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練對運動功能恢復(fù)十分重要。1．上肢和手的治療性活動要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)（如手功能的改善與恢復(fù)）

2．下肢的治療性活動主要練習(xí)不同屈膝位的主動伸膝運動、主動屈膝運動和踝背屈活動，可加用指壓第1、2跖骨間。

3．步行訓(xùn)練（1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓(xùn)練（2）加強患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功