腹外疝本章所需掌握內(nèi)容

·腹外疝的概論**

·斜疝與直疝的鑒別要點***

·腹股溝的解剖,包括腹股溝區(qū)，腹股溝管,直疝

三角和股三角等部位**

·腹股溝疝的臨床表現(xiàn)**

·腹股溝疝手術(shù)修補的基本原則**

·嵌頓疝和絞窄性疝的診斷***

·嵌頓疝和絞窄性疝的處理原則***

疝的定義腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。流行病學(xué)腹外疝是普外科領(lǐng)域里最常見的疾病之一美國腹外疝的發(fā)病率每年超過70萬人我國的腹外疝發(fā)病率會超過每年一百萬人男女比率約為15:1年齡在60歲及以上的患者約占60%～80%.好發(fā)部位腹股溝疝90％以上股疝5％切口疝臍疝白線疝腹股溝區(qū)解剖層次位于髂腰部的三角形區(qū)域，上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹壁層次由淺及深分為9層解剖解剖Hesselbach三角直疝三角的組成：

腹壁下動脈構(gòu)成外側(cè)邊

腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊

腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的斜疝股疝直疝TriangleinguinalXXX腹股溝疝的發(fā)病機制先天性解剖異常鞘突下段在嬰兒出生后不閉鎖或閉鎖不完全右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚和鞘突閉鎖遲，導(dǎo)致右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多見后天性腹壁薄弱或缺損腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全腹肌松弛：弓狀下緣與腹股溝韌帶分離腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高疝的組成疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝被蓋疝的病因腹壁強度減弱先天性后天性腹內(nèi)壓增加疝的病因腹壁強度減弱:腹膜鞘狀突未閉腹內(nèi)斜肌下緣高位寬大的腹股溝（黑氏）三角臍環(huán)閉鎖不全外科手術(shù)肥胖者過多的脂肪浸潤老齡的肌肉退化萎縮膠原代謝異常疝的病因腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水排尿困難嬰兒啼哭舉重嘔吐腹腔內(nèi)腫瘤臨床類型可復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝滑動性疝瑞契（Richter）疝里脫（Littre）疝嵌頓性疝疝塊突然增大明顯疼痛腫塊不能回納腫塊緊張發(fā)硬機械性腸梗阻的表現(xiàn)腹股溝斜疝病因先天性斜疝是因為鞘狀突未閉鎖形成疝囊所致。后天性斜疝是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊腫塊呈帶蒂柄的梨形擴大的外環(huán)咳嗽有沖擊感內(nèi)環(huán)壓迫試驗鑒別診斷直疝與斜疝鑒別睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液睪丸下降不全直疝與斜疝鑒別

斜疝直疝流行病學(xué)多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形疝塊不再突出半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少陽性（鞘膜積液）陰性（疝塊）透光試驗治療非手術(shù)治療手術(shù)治療各種修補術(shù)非手術(shù)治療一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)。年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者可配用疝帶。嵌頓性疝手法復(fù)位法：

如嵌頓時間較短（3～5小時內(nèi)），沒有腹 部壓痛和腹膜刺激癥狀。

病史長的巨大疝，疝帶手術(shù)方法高位結(jié)扎術(shù)疝修補術(shù) 內(nèi)環(huán)修補

腹股溝管壁修補Ferguson法在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁適用于兒童和年青人的小型斜疝。Bassini

法切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。手術(shù)后，精索移位。適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。Halsted

法加強腹股溝管后壁,不同之處，在于精索位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對合縫合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜縫合。適用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝McVay

法將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索后方縫合于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強腹股溝管后壁的目的。術(shù)后精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。補片修補腹股溝直疝腹股溝直疝-——指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％多見于老年男性常為雙側(cè)。病因主要是腹壁發(fā)育不健全老年人因肌肉萎縮退化慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失腫塊不進入陰囊，極少嵌頓?？人詴r指尖有膨脹性沖擊感。內(nèi)環(huán)壓迫試驗，仍有疝塊出現(xiàn)治療采用手術(shù)療法加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜直疝修補方法，與斜疝相同術(shù)前須考慮其發(fā)病的誘因股疝經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女右側(cè)較多見占腹外疝的5％。易嵌頓病因女性骨盆寬，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，腹內(nèi)壓增高，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進入股管，自卵圓窩突出。由于解剖的原因容易發(fā)生嵌頓和絞窄。臨床表現(xiàn)卵圓窩處有一半球形隆起平臥后回納易發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀鑒別診斷腹股溝疝大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)淋巴結(jié)腫大髂腰部寒性膿腫治療股疝易嵌頓，易發(fā)展為絞窄，手術(shù)治療最常見的手術(shù)方法是McVay

修補術(shù)切口疝

incisionalhernia長期病重，營養(yǎng)不良切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)后）

是發(fā)生在手術(shù)切口的疝。發(fā)生率：1％以下；切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達(dá)l0％；傷口哆開者甚至可高至30％。經(jīng)腹直肌切口>旁正中切口>正中切口。病因1.解剖因素：（1）縱行切口切斷了橫行的肌纖維、筋膜、

鞘膜。（2）已縫合的組織受到肌肉橫向牽引力的牽拉。（3）肋間神經(jīng)被切斷。2.手術(shù)操作失誤：（1）切口感染所致腹壁組織的破壞；最常

見，占切口疝病因的50％。（2）切口留置外引流物過久。（3）切口過長和切斷肋間神經(jīng)過多。（4）切口縫合張力過高；切口縫合不嚴(yán)密。

創(chuàng)口愈合不良。3.術(shù)后腹壓增高：腹脹，咳嗽等。臨床表現(xiàn)1．腹壁切口處膨脹，腫塊：

在站立位明

顯，在平臥縮小或消失。2．消化道癥狀：

食欲減退，惡性，便秘。

腹部隱痛，及不完全性腸梗阻表現(xiàn)。3．體檢：

切口缺損，可及疝環(huán)的邊緣。

見腸型，腸蠕動波。

腹部腫塊復(fù)位時感到腸管的咕嚕聲。

治療

以手術(shù)為主。1．切除切口疤痕。2．顯露疝環(huán)，沿其邊緣解剖出腹壁各

層組織。3．回納內(nèi)容物，行疝修補。臍疝

umbilialhernia

病因由臍環(huán)突出的疝為臍疝。分成二種：1．嬰兒臍疝：

臍環(huán)先天性閉鎖不全/臍部瘢痕組織不夠堅強，

在腹內(nèi)壓增高時而發(fā)生臍疝。2．成人臍疝：

多為中年經(jīng)產(chǎn)婦，或肝硬變腹水，腹壓增高。

成人臍疝易發(fā)生嵌頓或絞窄。治療1.非手術(shù)治療：小兒2歲以前的臍疝；回納疝塊后、加壓包扎。2.手術(shù)治療：（1）滿2歲以后，臍疝環(huán)大于1.5～2cm者；（2）成人臍疝：因疝環(huán)小，易發(fā)生嵌頓或絞窄。原則：切除疝囊，縫合疝環(huán)，必要時可以重疊縫合疝環(huán)兩旁的組織。

白線疝

herniaoflineaalba

解剖生理白線疝指腹壁正中線即白線上所發(fā)生的疝。大多發(fā)生在臍上，也稱腹上疝。1．白線由兩側(cè)腹直肌鞘的纖維交叉成網(wǎng)，

在白線處可能有交叉纖維之間的孔隙

存在，在腹內(nèi)壓增高時，在白線的孔

隙處即可發(fā)生疝。2．白線疝的內(nèi)容物主要是腹膜外脂肪。

腹膜外脂肪向外牽出形成疝囊→腹內(nèi)

組織（大網(wǎng)膜）→疝囊。臨床表現(xiàn)1．早期小而．無癥狀。2．后期的消化道癥狀，惡性、嘔吐‘消化

不良，上腹疼痛。3．體檢：平臥回納疝塊以后，在白線處

捫及孔隙。治療1．小而．無明顯癥狀的不必治療。2．疝修補術(shù)。練習(xí)題

A

大網(wǎng)膜

B小腸

C膀胱

D結(jié)腸

EMeckel憩室

1腹股溝疝疝內(nèi)容物最常見的是——B2難復(fù)性疝的疝內(nèi)容物最常見的是——A3滑疝的內(nèi)容物最常見的是——C

由腸壁一部分構(gòu)成疝內(nèi)容的疝，稱為

A滑疝B直疝

C股疝D(zhuǎn)Richter疝

ELittre疝——D

下列哪種疝屬于嵌頓疝？

ARichter疝BLittre疝

C滑疝

D逆行性嵌頓疝

——ABCD

下列哪項構(gòu)成直疝三角？

A

腹直肌外側(cè)緣、凹間韌帶、腹股溝韌帶

B腹直肌外側(cè)緣、腹壁下動脈、腹股溝韌帶

C

陷窩韌帶、股靜脈、腹股溝韌帶

D

聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、腹壁下動脈

E

凹間韌帶、腹直肌外緣、聯(lián)合肌腱

下列哪些情況可考慮腹股溝直疝？

A術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊頸位于腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)

B不易造成嵌頓

C年老體弱

D疝塊墜入陰囊內(nèi)——ABC

A

腹股溝斜疝

B交通性鞘膜積液

C兩者均可

D兩者均不可站立位陰囊出現(xiàn)包塊，平臥位消失者，是——C9陰囊包塊還納時可聞及咕咕響聲者，是——A

A

疝囊高位結(jié)扎術(shù)

BBassini法修補術(shù)

CHalsted法修補術(shù)

DMcVay法修補術(shù)

EFerguson法修補術(shù)股疝最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是——D絞窄性斜疝局部有感染者，應(yīng)選手術(shù)方式是—A

A

疝囊高位結(jié)扎術(shù)

B疝修補術(shù)

C兩者均需

D兩者均不需一歲以內(nèi)嬰兒腹股溝斜疝的治療——D中老年婦女股疝的治療——C?？键c右側(cè)斜疝多于左側(cè)=6：1男多于女=15