OpioidReceptorsFunctionOpioidReceptorAction

Analgesia

,,

PainReliefRespiratory,,Depressionoffunction

Cough?DepressionImmunefunctionStimulation/InhibitionSkinItchGastrointestinalTract,,?DysfunctionUrinaryTractDysfunctionSedation,IncreasedPupilEffects,MiosisCardiacMuscleIschaemicPreconditioning阿片類相關(guān)不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見不良反應(yīng)呼吸抑制阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則對癥處理降低阿片類劑量——疼痛的進一步控制？轉(zhuǎn)換阿片類種類——種類、劑量轉(zhuǎn)換給藥途徑——有創(chuàng)/無創(chuàng)阿片類藥物相關(guān)腸道功能障礙

opioid-inducedboweldysfunction

（OBD）定義opioid-inducedboweldysfunction(OBD)——阿片類治療相關(guān)的一組消化道癥狀及體征表現(xiàn)：便秘—最常見惡心嘔吐胃液返流腹脹小腸的運動形式緊張性收縮：基礎(chǔ)分節(jié)運動：一種以環(huán)行肌為主的節(jié)律性收縮和舒張運動生理意義:使食糜與消化液充分混合;使食糜與腸粘膜緊密接觸;擠壓腸壁,有助于血液和淋巴液回流.蠕動意義:使經(jīng)過分節(jié)運動的食糜向前推進,到達新的腸段再開始分節(jié)運動.結(jié)腸運動糞便借結(jié)腸5種運動形式向直腸推進非推進性分節(jié)運動(袋狀往返運動)：大腸壁的環(huán)肌無規(guī)律的收縮推進性分節(jié)運動：通過結(jié)腸的運動，將一個結(jié)腸袋的內(nèi)容物推移到下一段結(jié)腸中，并繼續(xù)向更遠部位推進

多袋推進運動：這種運動是鄰近的幾段結(jié)腸同時收縮，將腸內(nèi)容物推移到下段腸腔內(nèi)

蠕動：是大腸的縱行肌和環(huán)行肌協(xié)調(diào)的連續(xù)性收縮，使大腸形成一些穩(wěn)定向前的腸壁收縮波，不斷將糞便推向前進。集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動Nauseaandvomiting抑制水分及電解質(zhì)再吸收采取直腸措施（栓劑、灌腸）癌性慢性疼痛（骨痛），重度纖維、甲基纖維素、蚤草目前止痛藥物：雙氫可待因+撲熱息痛鎮(zhèn)痛耐受-阿片用藥數(shù)日至數(shù)周,但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)對出現(xiàn)便秘的危險因素有充分的認識（臥床、神經(jīng)壓迫、抑郁）隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）藥物選擇：奧施康定20mgq12h（2008-6-20）外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、Methylnaltrexone（甲基納曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、愛維莫潘)經(jīng)過長達6個月的劑量滴定，奧施康定劑量達240mg/日（等效嗎啡口服劑量360mg）轉(zhuǎn)換阿片類種類——種類、劑量轉(zhuǎn)換阿片類種類——種類、劑量交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)）阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機制（1）64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療OXY40mgq8h骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉90mg/月胃腸的神經(jīng)支配交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)）副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)、盆神經(jīng))外來神經(jīng)內(nèi)在神經(jīng)肌間神經(jīng)叢粘膜下神經(jīng)直腸通常情況下呈空虛狀態(tài)直腸感受器脊髓排便中樞糞便傳入神經(jīng)中樞神經(jīng)便意排便動作（神經(jīng)肌內(nèi)協(xié)同動作）傳出神經(jīng)①直腸平滑肌推動性收縮②肛門內(nèi)、外括約肌松弛③腹肌膈肌收縮致腹壓增高正常排便條件正常腸神經(jīng)反射弧足夠產(chǎn)生腸蠕動的內(nèi)容物如纖維、水無妨礙大便的器質(zhì)因素如腸梗阻提高腸內(nèi)壓的腸肌及腹、膈肌足夠力量鎮(zhèn)痛耐受-阿片用藥數(shù)日至數(shù)周,但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)GastrointestinalTract經(jīng)過長達6個月的劑量滴定，奧施康定劑量達240mg/日（等效嗎啡口服劑量360mg）集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌阿片類相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生機制飽滿感,腹部絞痛、排便不盡鎮(zhèn)痛耐受-阿片用藥數(shù)日至數(shù)周,但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)乳果糖30ml/晚飲水、潤腸劑目前止痛藥物：雙氫可待因+撲熱息痛阿片類劑量增加時應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）止痛治療及相關(guān)副反應(yīng)隨訪情況刺激性緩瀉劑+大便軟化劑Immunefunction藥物選擇：奧施康定20mgq12h（2008-6-20）OXY20mgq12h集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動便秘的臨床表現(xiàn)正常排便次數(shù)為：每日3次至每周3次之間①便意少，便次也少；7天內(nèi)排便少于2次或長期無便意②排便艱難、費力；③排便不暢；④便秘伴有腹痛或腹部不適胃腸道存在3種受體-μ受體、δ受體、κ受體，肌間神經(jīng)叢上主要為μ受體，其次為κ受體，粘膜下神經(jīng)叢為δ受體、阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機制（1）生理學(xué)阻斷長縱肌收縮提高環(huán)形肌的收縮抑制分泌，提高再吸收臨床表現(xiàn)腸鳴音減少,早飽感、胃脹氣、大便減少飽滿感,腹部絞痛、排便不盡大便干燥OBD的發(fā)生機制（2）胃↓胃動力胃排空延長小腸↓推進性收縮水分吸收口腔盲腸轉(zhuǎn)運時間消化延遲大腸↓

推進性蠕動非推進性蠕動肛門括約肌緊張性↓反射性松弛反應(yīng)轉(zhuǎn)運時間糞便干燥性DiscontinuationsandadverseeventswithopioidKalsE,Pain112(2004)372–380阿片類藥物的耐受以及機制鎮(zhèn)痛耐受-阿片用藥數(shù)日至數(shù)周,但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)對中樞系統(tǒng)抑制作用的耐受-用藥后5~7天惡心嘔吐的耐受-用藥后5~7天對便秘的耐受-不產(chǎn)生耐受出現(xiàn)與阿片受體亞型相關(guān)μ1受體介導(dǎo)的作用易出現(xiàn)耐受，μ2受體介導(dǎo)作用則相反耐受出現(xiàn)與P糖蛋白上調(diào)相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)嗎啡可上調(diào)腦內(nèi)μ受體的P糖蛋白，而對腸道內(nèi)μ受體上P糖蛋白無上調(diào)作用緩瀉劑與阿片類藥物的關(guān)系

研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療

SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9腫瘤病人便秘發(fā)生的相關(guān)因素藥物相關(guān)腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)疾病相關(guān)其他化療：長春堿類直接相關(guān)糖尿病纖維素攝入不足皮質(zhì)激素類腸道梗阻痔瘡排便環(huán)境改變NSAIDs腹腔神經(jīng)受侵或壓迫肛裂年齡抗膽堿能藥物高鈣血癥甲減液體攝入不足抗抑郁藥間接相關(guān)柯興綜合征利尿劑無力肥胖阿片類納差骨折降壓藥放療后腸道炎癥5-HT3RA活動減少抗驚厥藥抑郁抗組胺藥低血鉀第一步——阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防預(yù)防性的措施：在可能的情況下：攝入纖維含量高的食物多飲水適當活動預(yù)防性使用緩瀉劑刺激性緩瀉劑+大便軟化劑阿片類劑量增加時應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量第二步——阿片相關(guān)便秘的治療阿片類藥物所致便秘的治療采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴重程度提倡聯(lián)合用藥口服給藥為主，必要時采取直腸措施治療便秘藥物的分類緩瀉劑潤腸劑胃腸動力藥外周阿片受體拮抗劑阿片相關(guān)性便秘的藥物治療-緩瀉劑

大便軟化劑大便刺激劑容積性瀉劑滲透性瀉劑表面活性劑多庫酯鈉、石蠟油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇鎂鹽、檸檬酸鹽纖維、甲基纖維素、蚤草丹蒽醌、番瀉葉二苯甲烷類蒽醌類比沙可啶緩瀉劑蓖麻油脂肪酸類刺激性瀉劑作用機制刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌增加腸蠕動和黏液分泌抑制水分及電解質(zhì)再吸收腹部絞痛骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉90mg/月OXY70mgq8h便秘—乳果糖溶液15ml1/日，囑多飲水、進食水果，特別是香蕉，麻油菜湯、黃瓜；口服給藥為主，必要時采取直腸措施聯(lián)合輔助用藥增加止痛效果便秘預(yù)防措施有時不能完全落實IschaemicPreconditioning第一步——阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防纖維、甲基纖維素、蚤草阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機制（1）既往疼痛治療：NSAIDs①直腸平滑肌推動性收縮opioid-inducedboweldysfunction(OBD)——阿片類治療相關(guān)的一組消化道癥狀及體征UrinaryTract直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸①直腸平滑肌推動性收縮集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動OXY20mgq12h疼痛評分5分，疼痛性質(zhì)：OXY20mgq12h經(jīng)過長達6個月的劑量滴定，奧施康定劑量達240mg/日（等效嗎啡口服劑量360mg）滲透性瀉劑作用機制-雙糖類乳果糖不降解不吸收結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵PH↓蠕動↑糞便體積↑水分再吸收↓滲透壓↑產(chǎn)氣短鏈脂肪酸乳酸菌發(fā)酵腹脹滲透性瀉劑的作用機理-鹽類刺激膽囊收縮素的分泌而縮短結(jié)腸通過時間腸腔內(nèi)高滲，阻止水分吸收腸道擴張刺激腸蠕動副作用：影響體液及電解質(zhì)平衡、腸絞痛滲透性瀉劑的作用機理-雙醇類125mlfluidspersachet聚乙二醇藥物所致便秘的治療階梯（緩瀉劑）三級二級刺激性瀉劑

+/-軟化劑

刺激性瀉劑+滲透性瀉劑采取直腸措施（栓劑、灌腸）一級阿片相關(guān)性便秘的藥物治療-其他潤滑劑：麻仁丸、蜂蜜胃腸動力藥：D2受體拮抗劑（胃復(fù)安、多潘立酮）、5-HT4受體拮抗劑（西沙必利、莫沙必利、替加色羅）外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、Methylnaltrexone（甲基納曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、愛維莫潘)直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸飲水、適當運動外周阿片受體拮抗劑的作用機制選擇性抑制外周的阿片受體（-opioidreceptors）體外研究顯示甲基納曲酮與-opioidreceptors和-opioidreceptors親和力低不透過血腦屏障，無中樞活性Mu-OpioidAntagonistsintheTreatment

ofOBD-oforal-cecaltransittimeMcNicolEetal.

PainMed2008Sep;9(6):634-659.

經(jīng)過長達6個月的劑量滴定，奧施康定劑量達240mg/日（等效嗎啡口服劑量360mg）疼痛處理過程中的“滿意”與“不滿意”O(jiān)XY60mgq8h目前止痛藥物：雙氫可待因+撲熱息痛阿片相關(guān)性便秘的藥物治療-其他外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、Methylnaltrexone（甲基納曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、愛維莫潘)阿片類藥物相關(guān)腸道功能障礙

opioid-inducedboweldysfunction

（OBD）劑量滴定過程中，經(jīng)過抗腫瘤治療、骨吸收抑制劑使用，疼痛一度減輕，阿片類劑量減少50%，穩(wěn)定達4月余刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌Nauseaandvomiting隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）外周阿片受體拮抗劑的作用機制女性，62歲，結(jié)腸癌術(shù)后骨（腰椎）、肺、淋巴結(jié)、皮膚轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛耐受-阿片用藥數(shù)日至數(shù)周,但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛耐受-阿片用藥數(shù)日至數(shù)周,但極少在固定劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后出現(xiàn)第二步——阿片相關(guān)便秘的治療阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則癌性慢性疼痛（骨痛），重度阿片相關(guān)便秘的預(yù)防和治療經(jīng)預(yù)防性使用緩瀉劑，便秘的發(fā)生在可控制的范圍第三步——阿片相關(guān)性便秘的處理-阿片類調(diào)整降低阿片類劑量：止痛作用下降的處理：聯(lián)合NSAIDs、撲熱息痛

聯(lián)合TCA等局部用藥轉(zhuǎn)換為不同的阿片類型注意等效劑量的換算改變用藥途徑：口服轉(zhuǎn)換為皮下、靜脈、貼皮、舌下、直腸

頑固性便秘需考慮其他侵襲性止痛方法主要不良反應(yīng)為便秘，隨劑量增加有加重現(xiàn)象IschaemicPreconditioning集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動刺激性瀉劑+/-大便松化劑副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)、盆神經(jīng))腸腔內(nèi)高滲，阻止水分吸收刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌阿片類劑量增加時應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）DysfunctionPupilEffects癥狀：腰痛，影響活動，白天約50%的時間臥床，夜間難以入眠，或入眠后因疼痛醒來１－２次腸鳴音減少,早飽感、胃脹氣、大便減少Analgesia既往疼痛治療：NSAIDs抗腫瘤治療計劃：FOLFIRI、雙膦酸鹽某些階段奧施康定劑量增加幅度不夠疼痛處理過程中的“滿意”與“不滿意”緩瀉劑與阿片類藥物的關(guān)系OXY20mgq12h

阿片相關(guān)便秘的預(yù)防和治療預(yù)防刺激性瀉劑+/-大便松化劑增加飲水及纖維素攝入盡可能增加活動是否其他原因降低阿片劑量緩瀉劑聯(lián)合治療增加其他緩瀉劑直腸措施胃腸動力藥轉(zhuǎn)換阿片類型途徑便秘持續(xù)便秘外周阿片受體拮抗劑？合合并并非輔阿助片藥類物阿片類藥物相關(guān)性惡心嘔吐

opioid-inducedNauseaandvomiting

阿片類相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生機制

Nauseaandvomiting阿片相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率：約25%一過性耐受時間：一周左右Nauseaandvomiting集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉90mg/月降低阿片類劑量——疼痛的進一步控制？滲透性瀉劑的作用機理-鹽類Depressionoffunction刺激性瀉劑+/-大便松化劑腫瘤病人便秘發(fā)生的相關(guān)因素副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)、盆神經(jīng))采取直腸措施（栓劑、灌腸）OXY20mgq12h①直腸平滑肌推動性收縮OXY20mgq12h緩瀉劑與阿片類藥物的關(guān)系隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）意義:使經(jīng)過分節(jié)運動的食糜向前推進,到達新的腸段再開始分節(jié)運動.Stimulation/Inhibition目前止痛藥物：雙氫可待因+撲熱息痛骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉90mg/月預(yù)防/治療阿片相關(guān)性嘔吐的藥物多巴胺受體拮抗劑-一線治療氟哌啶醇氯丙嗪異丙嗪甲氧耐普安膽堿能受體拮抗劑H1受體拮抗劑（苯海拉明）5-HT3受體拮抗劑苯二氮卓類皮質(zhì)激素

阿片類相關(guān)惡心嘔吐的處理預(yù)防同時使用止吐藥物緩慢滴定阿片類劑量嘔吐止吐藥物治療降低阿片類劑量持續(xù)性惡心嘔吐止吐藥物聯(lián)合頑固性惡心嘔吐其他侵入性手段是否存在其他原因轉(zhuǎn)換阿片類型、途徑合合并并非輔阿助片藥類物胃食道返流的處理制酸劑使用H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑胃腸動力藥：D2受體拮抗劑5-HT4受體拮抗劑病例介紹女性，62歲，結(jié)腸癌術(shù)后骨（腰椎）、肺、淋巴結(jié)、皮膚轉(zhuǎn)移癥狀：腰痛，影響活動，白天約50%的時間臥床，夜間難以入眠，或入眠后因疼痛醒來１－２次疼痛評分5分，疼痛性質(zhì)：既往疼痛治療：NSAIDs目前止痛藥物：雙氫可待因+撲熱息痛抗腫瘤治療計劃：FOLFIRI、雙膦酸鹽止痛治療的思考及實施目的：盡快緩解疼痛盡可能恢復(fù)活動能力（日?；顒樱┍M量減少患者的不適（疾病癥狀、副反應(yīng)）止痛治療以及不良反應(yīng)的處理不能影響抗腫瘤治療藥物選擇：奧施康定20mgq12h（2008-6-20）副反應(yīng)預(yù)防：便秘—乳果糖溶液15ml1/日，囑多飲水、進食水果，特別是香蕉，麻油菜湯、黃瓜；六味地黃丸惡心嘔吐—無療效：疼痛緩解，未出現(xiàn)便秘，嘔吐；化療時給予常規(guī)止吐治療，未出現(xiàn)腹瀉。2周后奧施康定劑量降至10mgq12h止痛治療及相關(guān)副反應(yīng)隨訪情況隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）化療情況：FOLOFIRI化療8周期骨轉(zhuǎn)移處理：帕米膦酸鈉90mg/月疼痛藥物：奧施康定10mgq12hAE發(fā)生情況：偶有排便費力、大便干結(jié)，無嘔吐治療方案：乳果糖15ml，偶用蜂蜜，多飲水、進食水果，活動增加疼痛加重后劑量滴定與便秘的處理時間疼痛評分阿片類NSAIDs輔助用藥便秘預(yù)防/治療嘔吐預(yù)防或治療10-286OXY20mgq12hCOX2無乳果糖30ml/晚飲水、潤腸劑無10-296OXY30mgq12hCOX2無同上無11-46OXY40mgq12hCOX2無同上嗎叮啉（化療）11-56OXY40mgq8hCOX2無同上，開塞露無12-227OXY60mgq8h消炎痛栓無同上，灌腸無12-254-5OXY70mgq8h消炎痛栓非那根同上，便塞停開塞露、灌腸嗎叮啉（化療）09-14-5OXY80mgq8h消炎痛栓非難根同上，便塞停艾者思、開塞露同上緩瀉劑隨阿片類劑量增加而增加不同機制緩瀉劑聯(lián)合，直腸用藥是最后采取的措施聯(lián)合其他機制止痛藥減少阿片類用量聯(lián)合輔助用藥增加止痛效果滴定幅度50-100%該病例疼痛處理總結(jié)癌性慢性疼痛（骨痛），重度經(jīng)過長達6個月的劑量滴定，奧施康定劑量達240mg/日（等效嗎啡口服劑量360mg）劑量滴定過程中，經(jīng)過抗腫瘤治療、骨吸收抑制劑使用，疼痛一度減輕，阿片類劑量減少50%，穩(wěn)定達4月余阿片類治療過程中未出現(xiàn)惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為便秘，隨劑量增加有加重現(xiàn)象通過預(yù)防性以及治療性使用緩瀉劑，便秘能控制，偶需采取直腸手段。未影響阿片類藥物的使用疼痛處理過程中的“滿意”與“不滿意”疼痛控制較滿意對出現(xiàn)便秘的危險因素有充分的認識（臥床、神經(jīng)壓迫、抑郁）經(jīng)預(yù)防性使用緩瀉劑，便秘的發(fā)生在可控制的范圍隨劑量增加，便秘的預(yù)防方案隨著調(diào)整未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)某些階段奧施康定劑量增加幅度不夠便秘預(yù)防措施有時不能完全落實病人和家屬的教育需進一步加強未行骨轉(zhuǎn)移病灶的止痛性放療（病人拒絕），活動后疼痛控制不佳病人的舒適度

病人的功能

止痛治療的終極目的集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動對出現(xiàn)便秘的危險因素有充分的認識（臥床、神經(jīng)壓迫、抑郁）集團運動：速度較快(2～5cm/分)，推進較遠(大于15cm)，收縮較強的蠕動交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)）隨訪時間：至2008-10-27（共4月余）經(jīng)預(yù)防性使用緩瀉劑，便秘的發(fā)生在可控制的范圍UrinaryTract便秘預(yù)防措施有時不能完全落實外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、Methylnaltrexone（甲基納曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、愛維莫潘)蜂蜜，多飲水、進食水果，活動增加阿片類治療過程中未出現(xiàn)惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)OXY20mgq12h經(jīng)過長達6個月的劑量滴定，奧施康定劑量達240mg/日（等效嗎啡口服劑量360mg）藥物選擇：奧施康定20mgq12h（2008-6-20）采取直腸措施（栓劑、灌腸）頑固性便秘需考慮其他侵襲性止痛方法第一步——阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防飽滿感,腹部絞痛、排便不盡刺激性緩瀉劑+大便軟化劑PainRelief阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則對癥處理降低阿片類劑量——疼痛的進一步控制？轉(zhuǎn)換阿片類種類——種類、劑量轉(zhuǎn)換給藥途徑——有創(chuàng)/無創(chuàng)胃腸的神經(jīng)支配交感神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)）副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)、盆神經(jīng))外來神經(jīng)內(nèi)在神經(jīng)肌間神經(jīng)叢粘膜下神經(jīng)第一步——阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防預(yù)防性的措施：在可能的情況下：攝入纖維含量高的食物多飲水適當活動預(yù)防性使用緩瀉劑刺激性緩瀉劑+大便軟化劑阿片類劑量增加時應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量刺激性瀉劑作用機制刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢及平滑肌增加腸蠕動和黏液分泌抑制水分及電解質(zhì)再吸收腹部絞痛阿片相關(guān)性便秘的藥物治療-其他潤滑劑：麻仁丸、蜂蜜胃腸動力藥：D2受體拮抗劑（胃復(fù)安、多潘立酮）、5-HT4受體拮抗劑（西沙必利、莫沙必利、替加色羅）外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、Methylnaltrexone（甲基納曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、愛維莫潘)直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸飲水、適當運動

阿片相關(guān)便秘的預(yù)防和治療預(yù)防刺激性瀉劑+/-大便松化劑增加飲水及纖維素攝入盡可能增加活動是否其他原因降低阿片劑量緩瀉劑聯(lián)合治療增加其他緩瀉劑直腸措施胃腸動力藥轉(zhuǎn)換阿片類型途徑便秘持續(xù)便秘外周阿片受體拮抗劑？合合并并非輔阿助片藥類物病例介紹女性，62歲，結(jié)腸癌術(shù)后骨（腰椎）、肺、淋巴結(jié)、皮膚轉(zhuǎn)移癥狀：腰痛，影響活動，白天約50%的時間臥床，夜間難以入眠，或入眠后因疼痛醒來１－２次疼痛評分5分，疼痛性質(zhì)：既往疼痛