非化膿性關節(jié)炎

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科嚴世貴第一頁，共四十八頁。整理ppt

骨性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎銀屑病性關節(jié)炎神經(jīng)病變性關節(jié)病血友病性關節(jié)炎

非化膿性關節(jié)炎包括多種疾病，盡管病因、發(fā)病機理不同，最終都將侵犯關節(jié)，導致關節(jié)軟骨，軟骨下骨及關節(jié)滑膜的異常，最終造成關節(jié)畸形、疼痛和功能障礙。常見的非化膿性關節(jié)炎如下：第二頁，共四十八頁。整理ppt骨性關節(jié)炎

〔osteoarthritis〕分類

原發(fā)性：發(fā)病原因不明的多關節(jié)退行性關節(jié)炎，多見于50歲以上的肥胖患者。繼發(fā)性：發(fā)病前關節(jié)有某些病變存在，如關節(jié)內骨折、先天性畸形、韌帶性關節(jié)不穩(wěn)等。第三頁，共四十八頁。整理ppt原發(fā)性骨性關節(jié)炎的特點

中老年人多見女性多于男性好發(fā)于負重關節(jié)

第四頁，共四十八頁。整理ppt病因原發(fā)性骨性關節(jié)炎的病因不明，其發(fā)病可能是一種綜合因素。軟骨代謝異常：軟骨表層細胞受到損傷后，基底部的細胞代謝活力增加，這種修復機制受到內分泌系統(tǒng)的影響。例如雄激素對骨性關節(jié)炎有促進作用，而雌激素那么有抑制作用。酶對軟骨基質的降解：多種可降解軟骨基質的酶分泌增加，導致軟骨退變。目前研究較多的是金屬基質蛋白酶〔MMPs),它可以降解幾乎所以的軟骨基質。此外，長期反復性的軟骨損傷，軟骨營養(yǎng)的改變等都與骨性關節(jié)炎的發(fā)生有一定的相關性。

軟骨的損傷被認為是骨性關節(jié)炎發(fā)病中的關鍵因素。第五頁，共四十八頁。整理ppt病理改變關節(jié)軟骨：軟骨外表粗糙不平，局限性軟化灶，軟骨破、剝脫，導致軟骨下骨外露。軟骨下骨：軟骨下骨密度增加，變硬，同時可形成囊性改變，骨小梁增粗呈象牙質變?；ぴ鲋承突ぱ祝夯ぴ鲋?，水腫，呈葡萄串珠樣纖維型滑膜炎:纖維組織形成條索狀束帶第六頁，共四十八頁。整理ppt臨床表現(xiàn)疼痛及壓痛

關節(jié)僵硬關節(jié)腫脹

關節(jié)畸形及功能障礙第七頁，共四十八頁。整理ppt

疼痛及壓痛

本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或導致活動受限。關節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。第八頁，共四十八頁。整理ppt

關節(jié)僵硬

患者可出現(xiàn)晨起時關節(jié)僵硬及粘著感，活動后可緩解。本病的晨僵時間較短，一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超半小時。第九頁，共四十八頁。整理ppt

關節(jié)腫脹

早期為關節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液。后期可在關節(jié)周圍觸及骨贅。第十頁，共四十八頁。整理ppt關節(jié)畸形

嚴重的骨性關節(jié)炎可出現(xiàn)關節(jié)畸形，例如髖關節(jié)炎可產(chǎn)生屈曲外旋和內收畸形，膝關節(jié)可產(chǎn)生內翻畸形。手部骨性關節(jié)炎畸形也較多見。第十一頁，共四十八頁。整理ppt實驗室檢查血常規(guī)、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反響蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。出現(xiàn)滑膜炎者可有關節(jié)積液。關節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正常或略降低，但粘蛋白凝固良好。第十二頁，共四十八頁。整理pptX線關節(jié)間隙狹窄骨贅形成畸形軟骨下骨硬化第十三頁，共四十八頁。整理pptMRI第十四頁，共四十八頁。整理ppt診斷

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨性關節(jié)炎的診斷并不困難。第十五頁，共四十八頁。整理ppt鑒別診斷主要是和其他的非化膿性關節(jié)炎相鑒別

類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎銀屑病性關節(jié)炎神經(jīng)病變性關節(jié)病血友病性關節(jié)炎第十六頁，共四十八頁。整理ppt

類風濕性關節(jié)炎患者一般年齡較輕主要表現(xiàn)為慢性進行性多關節(jié)炎，以雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)最為常見。常累及多個關節(jié)，多呈對稱性多有晨僵，可達1小時以上，皮下結節(jié)、發(fā)熱等常伴有骨質疏松、骨缺損，畸形明顯。類風濕因子〔RF〕及抗環(huán)狀胍氨酸抗體(CCP)陽性第十七頁，共四十八頁。整理ppt

強直性脊柱炎

好發(fā)于年輕男性漸進性骶髂關節(jié)、腰背疼痛、僵硬及活動受限，可伴有不對稱性髖、膝、踝等關節(jié)受累。脊柱僵硬、畸形X線示骶髂關節(jié)破壞，脊柱“竹節(jié)樣〞改變。大局部患者為HLA-B27陽性。第十八頁，共四十八頁。整理ppt銀屑病性關節(jié)炎主要依靠銀屑病而與其他關節(jié)炎相區(qū)別。銀屑病多數(shù)發(fā)生于關節(jié)炎的前幾年，局部患者銀屑病發(fā)生在關節(jié)炎之后。有時銀屑疹可以是一小片，或在隱蔽的部位，不易覺察。第十九頁，共四十八頁。整理ppt神經(jīng)病變性關節(jié)病〔夏科氏關節(jié)〕

由于某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的關節(jié)病變，原發(fā)的神經(jīng)病變可以造成關節(jié)深部感覺障礙，使關節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉性損傷。這種病早期并無疼痛，不易被病人重視。關節(jié)腫脹、無痛、活動范圍超常是本病的重要特征。第二十頁，共四十八頁。整理ppt血友病性關節(jié)炎

血友病性關節(jié)炎是由于凝血因子缺乏引起關節(jié)內多次出血，導致滑膜炎，骨質破壞和關節(jié)功能障礙。主要根據(jù)血友病史予以鑒別。第二十一頁，共四十八頁。整理ppt骨性關節(jié)炎的治療

一般治療藥物治療關節(jié)腔注射手術治療治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的開展及保護關節(jié)功能。治療方案應依據(jù)每個患者的病情而定。第二十二頁，共四十八頁。整理ppt一般治療

患者教育：使患者了解本病的治療原那么、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反響等。物理治療：包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等。減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能：受累關節(jié)應防止過度負荷，膝或髖關節(jié)受累患者應防止長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協(xié)助活動，肥胖患者應減輕體重。第二十三頁，共四十八頁。整理ppt藥物治療非甾類抗炎藥〔NSAIDs〕NSAIDs是最常用的一類骨關節(jié)炎治療藥物，可減輕疼痛及腫脹，改善關節(jié)的活動。但是NSAIDs相關胃腸道不良反響的危險性較高，目前選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑已經(jīng)廣泛使用，其胃腸道反響較小。其它止痛劑對乙酰氨基酚對骨關節(jié)炎有良好的止痛作用，且費用低。曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小。第二十四頁，共四十八頁。整理ppt藥物治療改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩骨性關節(jié)炎開展的作用。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜目前藥物治療骨性關節(jié)炎的效果不甚滿意，很多研究試圖找到新的藥物，既可改善病癥，又可逆轉軟骨退變。第二十五頁，共四十八頁。整理ppt關節(jié)腔注射關節(jié)腔注射糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但同一關節(jié)不應反復注射〔一年內注射次數(shù)應少于4次〕。關節(jié)腔內注射透明質酸類制劑對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療不能耐受或療效不佳者。第二十六頁，共四十八頁。整理ppt手術治療清理術截骨術關節(jié)成形術：關節(jié)融合術；人工關節(jié)置換術第二十七頁，共四十八頁。整理ppt清理術

清理術的目的是去除關節(jié)內的機械性刺激物，是一個姑息性手術。以膝關節(jié)清理較多。關節(jié)鏡下手術創(chuàng)傷小，康復時間短。清理術只能推遲采用手術的時間，不能改變疾病的自然進程。第二十八頁，共四十八頁。整理ppt截骨術骨性關節(jié)炎可導致關節(jié)異常的應力分布，截骨術可以改善節(jié)的力線，從而改善病癥。

髖關節(jié)：股骨近端截骨術，髖臼周圍截骨術。隨著全髖關節(jié)置換術的廣泛開展，有些截骨術似乎已經(jīng)過時。第二十九頁，共四十八頁。整理ppt截骨術膝關節(jié)：脛骨近端截骨術；股骨遠端截骨術膝關節(jié)截骨術對于局部年輕且體力活動較多的患者有一定的效果。第三十頁，共四十八頁。整理ppt關節(jié)融合術

關節(jié)融合術將關節(jié)固定于一個固定的角度，適用于一側病變且病變嚴重，患者能接受術后關節(jié)強直狀態(tài)者。關節(jié)融合術對于從事重體力勞動者是一個可選擇方案。隨著生活水平的提高，關節(jié)融合術趨于減少。第三十一頁，共四十八頁。整理ppt人工關節(jié)置換術

人工關節(jié)置換是20世紀骨科學的最成功的手術。在治療骨性關節(jié)炎方面，目前髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換及肩關節(jié)的臨床效果令人滿意，踝關節(jié)及肘關節(jié)置換的遠期效果有待改進。第三十二頁，共四十八頁。整理ppt全髖關節(jié)置換術

以往認為對于65歲以上，非手術治療無效的骨性關節(jié)炎患者，可行全髖關節(jié)置換術。目前年齡的范圍已經(jīng)放寬。全髖關節(jié)置換的遠期效果滿意，一般認為假體15年生存率超過90%JohnCharnley被稱為現(xiàn)代人工關節(jié)之父第三十三頁，共四十八頁。整理ppt全髖關節(jié)假體系統(tǒng)假體系統(tǒng)由髖臼假體和股骨假體組成髖臼假體：骨水泥固定非骨水泥固定股骨假體骨水泥固定非骨水泥固定第三十四頁，共四十八頁。整理ppt假體界面及選擇

假體磨損是導致全髖關節(jié)置換術后假體松動的主要原因。目前常用的假體界面有：金屬對聚乙烯；金屬對金屬，陶瓷對陶瓷，陶瓷對聚乙烯等。其中以陶瓷對陶瓷界面的磨損最少。第三十五頁，共四十八頁。整理ppt第三十六頁，共四十八頁。整理ppt第三十七頁，共四十八頁。整理ppt術后并發(fā)癥深靜脈血栓、肺動脈栓塞感染脫位假體松動假體周圍骨折雙下肢不等長異位骨化第三十八頁，共四十八頁。整理ppt并發(fā)癥脫位感染假體周圍骨折第三十九頁，共四十八頁。整理ppt膝關節(jié)置換膝關節(jié)外表置換治療骨性關節(jié)炎已經(jīng)取得了滿意的效果。單髁置換：治療局限于一個間室的關節(jié)炎全膝關節(jié)置換：治療涉及多個間室的關節(jié)炎據(jù)國外文獻報道膝關節(jié)假體15年生存率為95%，21年和23年生存率均為91%。第四十頁，共四十八頁。整理ppt膝關節(jié)假體膝關節(jié)假體包括股骨假體、脛骨假體及髕骨假體第四十一頁，共四十八頁。整理ppt全膝關節(jié)置換手術第四十二頁，共四十八頁。整理ppt第四十三頁，共四十八頁。整理ppt并發(fā)癥深靜脈血栓、肺動脈栓塞感染假體松動髕股關節(jié)并發(fā)癥神經(jīng)血管損傷骨折骨折

假體松動第四十四頁，共四十八頁。整理ppt肩關節(jié)置換全肩關節(jié)置換是比較成熟的手術，如果手術操作和康復恰當，其手術療效可與常見的髖、膝關節(jié)置換術相媲美。第四十五頁，共四十八頁。整理ppt踝關節(jié)置換INBONE全踝置換假體SaltoTalaris全踝置換假體全踝關節(jié)置換的結果與全髖及全膝關節(jié)置換相比毫無優(yōu)勢，其長期效果有待考證。第四十六頁，共四十八頁。整理ppt

謝謝