第九章

溫里藥【目的要求】1、

熟悉溫里藥的概念，掌握其主要藥理作用。2、掌握\t"/kecheng/2013/_blank"附子主要有效成分，與功效有關(guān)的藥理作用，了解附子毒性；了解\t"/kecheng/2013/_blank"肉桂、干\t"/kecheng/2013/_blank"姜與功效有關(guān)的藥理作用?！窘虒W(xué)方法與時數(shù)】課堂講授；1.5學(xué)時第一節(jié)概述一、中醫(yī)傳統(tǒng)理論定義：凡能溫里散寒、治療里寒證的藥物稱溫里藥。又稱祛寒藥。藥性：藥性溫?zé)?，多具辛味。多入脾、胃、肝、腎經(jīng)。功效：辛散溫通、散寒止痛、補火助陽適應(yīng)證：用于寒邪內(nèi)盛，心腎陽衰所呈現(xiàn)的各種里寒證候。二、里寒證常見兩方面病證1.寒邪侵犯脾胃—水谷不消，胸腹脹滿、脘腹冷痛，\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"泄瀉等消化不良癥狀中醫(yī)治則：溫中散寒

通過健胃、驅(qū)風(fēng)等作用

代表藥：肉桂、\t"/kecheng/2013/_blank"干姜、\t"/kecheng/2013/_blank"吳茱萸等2．寒入內(nèi)生（因心腎陽氣虛弱)—腰滕酸痛、四肢浮腫、小便不利等。甚則心腎陽衰，致“\t"/kecheng/2013/_blank"亡陽證”：四肢厥冷、汗出不止，呼吸微弱、脈微欲絕等。

中醫(yī)治則：溫腎回陽、回陽救逆

通過對心血管系統(tǒng)的作用

代表藥：附子、干姜三、藥理作用1．對心血管系統(tǒng)的作用溫里藥有“四陽救逆”和“溫心陽”功效，用于“心陽衰微”及“亡陽證”。心陽衰微—與\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭及緩慢性\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常相似

亡陽證—與\t"/kecheng/2013/_blank"休克后期癥狀相似代表藥：附子；代表方：回逆湯、\t"/kecheng/2013/_blank"參附湯、芪附湯1)強心、抗心律失常使心肌收縮力↑，心率加快，傳導(dǎo)加快。能對抗由異搏定、煙堿引起小鼠實驗性緩慢型心律失常。2)抗休克休克：是生命重要器官的微循環(huán)灌流量急劇減少所引起的組織代謝障礙和細(xì)胞受損的一種病理過程。從祖國醫(yī)學(xué)觀點看：休克屬“厥證”和“脫證”范疇，皆由于溫病正不勝邪，吐瀉重傷陽氣或大量失血等，引起臟腑氣血津液損傷、陰陽失調(diào)所致。休克與“\t"/kecheng/2013/_blank"暈厥”有區(qū)別：暈厥是在強烈精神刺激下（如悲傷、恐怖)引起短暫的血管舒縮功能失調(diào)和腦貧血，一般經(jīng)過平臥休息，短時間即可恢復(fù)，而微循環(huán)無明顯障礙。休克發(fā)生機理：血容量的減少補充血容量（輸血、輸液)、心輸出量的減少

改善血管張力（擴血管、解除微循環(huán)障礙)、微循環(huán)障礙

及強心。溫里藥抗體休克作用主要從以下幾個方面（環(huán)節(jié))：i)擴張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，增加體內(nèi)器官的血流量；服藥后可出現(xiàn)全身溫?zé)岣?。此有利于休克狀態(tài)的機體恢復(fù)。ii)顯著提高對缺氧的耐受力，對抗急性心肌缺血和心律失常（血液的一個重要功能，將O2及營養(yǎng)物質(zhì)運送到全身各處細(xì)胞；血液灌流量不足→O2↓→細(xì)胞受損)如附子及\t"/kecheng/2013/_blank"參附注射液，可用于失血性低血量休克、純?nèi)毖跣孕菘说?。iii)強心作用

改善心肌功能（由于心肌血量不足→心肌細(xì)胞受損)，如“\t"/kecheng/2013/_blank"四逆湯”臨床用于各型休克（與強心苷有異：后者強心但無抗休克作用)。iv)升壓作用

血壓下降是休克的主要臨床表現(xiàn)之一。如“四逆湯”對急性失血性引起的低血壓可使血壓回升。v)抗血小板聚集

使機體血管內(nèi)血流通暢，增加臟器血流量，如肉桂具“通血脈”功效（休克后期病理變化為彌慢性血管內(nèi)凝血)。附子等溫里藥能“回陽救逆”用于“亡陽證”與以上藥理作用密切相關(guān)。2．對消化系統(tǒng)的作用1)健胃、驅(qū)風(fēng)作用溫中散寒的中藥大多具有健胃、驅(qū)風(fēng)、鎮(zhèn)吐作用。如干姜、\t"/kecheng/2013/_blank"胡椒、吳茱萸等其中味均甚辛辣，屬辛辣性健胃藥。干姜的芳香和辛辣成分改善局部血液循環(huán):\t"/kecheng/2013/_blank"胃蛋白酶活性↑→提高食欲→健胃;唾液\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶活性↑→促進(jìn)消化吸收;胃腸蠕動↑→有利于胃腸積氣排出→驅(qū)風(fēng)由于健胃，驅(qū)風(fēng)作用，藥物興奮消化功能，排除胃腸積氣，是本類藥物治療水谷不化、腹脹氣及泄瀉、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛的\t"/kecheng/2013/_blank"藥理學(xué)基礎(chǔ)。2)鎮(zhèn)吐作用干姜有止吐降逆作用，\t"/kecheng/2013/_blank"丁香亦有鎮(zhèn)吐作用3．對植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響鎮(zhèn)痛作用（濕里藥散寒止痛的依據(jù))、鎮(zhèn)靜作用、局部麻醉作用（生附子有麻辣感)，興奮交感N→產(chǎn)熱↑→溫里祛寒。四、溫里藥常用實驗方法（一)心臟：可用離體和在體動物的心臟1．離體心臟\t"/kecheng/2013/_blank"蛙心或蟾蜍心臟可用斯氏法或八木氏法灌流，觀察溫里藥對心肌收縮力（幅度)、頻率、冠脈流量的影響。亦可用豚鼠、\t"/kecheng/2013/_blank"貓的乳頭肌（在心臟三尖瓣下方)及大鼠、\t"/kecheng/2013/_blank"兔、豚鼠的心房來觀察藥物對心肌的興奮性、收縮性、不應(yīng)性、自動節(jié)律性的影響。因為乳頭肌肌纖維呈線性排列的特點，用以測定心肌的縮短及張力變化較合適。2．在體心臟蛙、大鼠、兔、貓、犬等心臟在心尖處與位移換能器連接于生理記錄儀上，描記其搏動幅度的大小及頻率，還可同步記錄心電圖和血壓情況。也可以股靜脈注入戊\t"/kecheng/2013/_blank"巴比妥鈉（20~60mg/kg)造成心衰（心肌收縮幅度為正常1/3)，給予被試中藥，觀察對衰竭心臟上述變化。（二)血管1．離體豬（犬)冠狀動脈條：成熟豬（犬)宰后10min內(nèi)取出心臟，分離左右冠脈，剪成螺旋條、懸吊于浴槽中，判斷血管張力變化。2．冠脈流量及心肌耗氧量測定1)哺乳動物（豚鼠心臟)主動脈插管測冠脈流量。2)在體心臟冠狀竇插管測冠狀竇血氧與動脈（頸動脈)血氧之差，以反映心肌耗氧量，觀察用藥前后差異。3)兔耳血管灌流法4．全身或局部血管、器官灌流法通過灌流液流出量多少，判斷兔耳血管、離體大鼠后肢血管、在體大\t"/kecheng/2013/_blank"鼠腎動脈舒縮活動。（三)耐缺氧實驗及防治心臟缺血作用1．常壓缺氧或低壓缺氧實驗小鼠放入盛有鈉\t"/kecheng/2013/_blank"石灰的廣口瓶內(nèi)（瓶口涂凡士林密閉，不漏氣)或廣口瓶連接有抽氣裝置，觀察動物存活時間。2．抗藥物性心肌缺血試驗以\t"/kecheng/2013/_blank"垂體后葉素iv引起冠脈痙攣而致急性心肌缺血，或異丙\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素造成心肌收縮加快，心肌能量供應(yīng)障礙產(chǎn)生心肌損傷及壞死，心電圖改變（ST段、T波異常)觀察藥物改善作用。（四)心律失常模型：房顫—\t"/kecheng/2013/_blank"烏頭堿、電刺激

室性心律失常—烏頭堿、BaCl2、強心苷、氯仿-Adr、電刺激、冠脈結(jié)扎第二節(jié)常用藥物附子一、功效附子（烏頭的子根)—回陽救逆、溫陽、散寒止痛烏頭（主根)—祛風(fēng)除濕、散寒止痛二、主要成分：

烏頭堿（大毒)苯甲酰烏頭胺

烏頭原堿：毒性小、烏頭堿的1/2000消旋去甲\t"/kecheng/2013/_blank"烏藥堿去甲\t"/kecheng/2013/_blank"豬毛菜堿氯化甲基\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺三、藥理作用1．對心血管系統(tǒng)的影響1)強心有效成分：去甲烏藥堿（主要)、去甲\t"/kecheng/2013/_blank"豬毛菜堿、氯化\t"/kecheng/2013/_blank"甲基多巴胺這一有效成分的發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷了較長的時期：50年代未：注意有一氯仿不溶的、耐熱的強心成分存在。60年代：有報道，其強心作用與所含多量的鈣有密切關(guān)系，但近年來實驗表明，除盡鈣離子的水溶部分仍具顯著強心作用；73年：從日本附子中分離出一種生物堿，名為Yokonoside，一度認(rèn)為是強心成分，隨后報道，附子的強心成分并非是Yokonoside，而是另一微量成分，即消旋去甲烏藥堿，生理學(xué)實驗表明其具顯著強心作用。目前去甲烏藥堿在我國已有合成，但在我國產(chǎn)附子中未能分離出。消旋去甲烏藥堿：水溶性、稀釋至1/10億仍有活性，不會因久煎炮制而被破壞。各地采集的烏頭中均含其，因品種、產(chǎn)地、采集時期的不同，含量變化很大。問題：附子炮制的現(xiàn)代藥理學(xué)意義？生附子：浸出液含大量烏頭堿，對離體或在體蛙心出現(xiàn)短暫強心作用，隨即轉(zhuǎn)入抑制，最后出現(xiàn)心跳停止等毒性作用。制附子：經(jīng)長時間煎煮，炮制（至無麻辣感為度)后，因烏頭堿水解為烏頭原堿，毒性僅有原生物堿的1/2000~1/40000，而強心活性成分雖經(jīng)炮制而不被破壞。故臨床上皆用附子的炮制品。強心機理：Ⅰ、去甲烏藥堿是β-R部分激動劑：與Iso對β-R有相似的親和力，但其內(nèi)在活性小。(復(fù)習(xí):α-R興奮：皮膚、粘膜血管收縮;β1-R興奮：心肌收縮力↑，心率↑，心輸出量↑)Ⅱ、去甲豬毛菜堿對α、β-R都有興奮作用。興奮心臟、Bp↑。Ⅲ、氯化甲基多巴胺為α-R激動劑：

強心，Bp↑。2)抗心律失常去甲烏藥堿對緩慢型心律失常模型有明顯防治作用，此作用與興奮β-R有關(guān)。大劑量附子（主要是烏頭堿)可致心律失常。3)對血管及血壓的影響①增加血管血流量附子制劑有改善末梢循環(huán)的效應(yīng)，使動物下肢血管和冠脈血管明顯擴張。意義：a、改善心衰（心輸出量↑)

b、有利于抗休克（重要臟器血流量↑)；

c、治療血管痙攣性疾?。ㄑ軘U張，血流量↑)②對血壓的影響因劑量不同而異：低劑量（7.5mg/kg附子水溶性部分)可使血壓↑；劑量加大（30mg/kg)血壓先降后升，降壓持續(xù)約3min，此時對心臟無明顯作用。主要與所含成分有關(guān)：消旋去甲烏藥堿：降壓有效成分，具興奮β-R，阻斷α1-R雙重作用。降壓意義：其降壓與肌肉血管特別是四肢血管擴張有關(guān)，增強了四肢血管的血液循環(huán)，為中醫(yī)用附子治療“四肢厥逆”找到了實驗依據(jù)。氯化甲基多巴胺：升壓的有效成分，具興奮α1-R作用。實驗：升壓作用被\t"/kecheng/2013/_blank"酚妥拉明（α-R阻斷劑)完全抑制。意義：休克時升壓。4)提高耐缺氧能力分析：芪附注射液對小鼠耐缺氧保護(hù)作用，該作用與其擴張心、腦血管，改善心、腦循環(huán)有關(guān)。提示：對心、腦有保護(hù)作用。5)抗休克通過強心；擴張