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重癥急性胰腺炎診療若干問題

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急性胰腺炎(水腫型)重癥急性胰腺炎

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重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)概況

–1889年Fitz首先對SAP的臨床及病理學(xué)特征作了簡明的闡述

–1901年Opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機(jī)制

–1925年Moynihan將SAP描述成“所有腹腔臟器有關(guān)的災(zāi)難中最可怕的一種”

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可怕的死亡率

過去的二十年，

死亡率20%～90%降至20%～70%

感染性壞死30%,無菌性壞死12%單一器官衰竭者為3%(0～8%),多系統(tǒng)器官衰竭者為47%(28%～69%)。

BankS,Jclingstroenterology2002,volume35(1):50～60美國急性胰腺炎臨床指南

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診斷:?具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：

?局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；

?器官衰竭；

?Ranson評分

≥3；

?APACHE-Ⅱ評分

≥8；

?CT分級為D、E。

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分級

?中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組

將SAP分為兩級：

?I級，為無重要器官功能障礙者；

?Ⅱ級，伴有一個(gè)或多個(gè)重要器官功能障礙者。

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病因

1、膽源性胰腺炎（膽道梗阻，無膽道梗阻者）

2、高血脂、高血鈣

3、酒精性胰腺炎

4、其他病因：創(chuàng)傷性

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重癥急性胰腺炎的兩大重要標(biāo)志

?胰腺壞死

?器官衰竭

第2～3天時(shí),增強(qiáng)CT能可靠的區(qū)別

美國急性胰腺炎臨床指南

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治療

包括：

?

抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡

；

?

生長抑素的應(yīng)用；

?

預(yù)防性抗生素應(yīng)用；

?

鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理

；；

?

營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)）

?

應(yīng)用中藥治療

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內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？

１、1938年．Nordmann在德國外科大會(huì)上認(rèn)為外科手術(shù)對重癥急性胰腺炎有害無益，全面

的內(nèi)科保守治療的時(shí)代的開始。

２、60年代，Watts等人對2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治療轉(zhuǎn)至外科。

張圣道，重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜青島萬杰醫(yī)院

問題一：手術(shù)與非手術(shù)

?對重癥胰腺炎手術(shù)的認(rèn)識：

?70年代后期~80年代

認(rèn)為死因胰腺壞死．手術(shù)主張“愈早愈徹底”

手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時(shí)間提前。但死亡率居高不下，在40%左右。

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問題一：手術(shù)與非手術(shù)

?80年代末~90年代初

?個(gè)體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。

認(rèn)識到死因胰腺壞死感染，對胰腺壞死未感染的病例應(yīng)作非手術(shù)治療。

“非手術(shù)治療成功率85%以上，Bradley報(bào)道無菌壞死非手術(shù)治療100%成功。

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問題一：手術(shù)與非手術(shù)

?90年代

?１、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開引流術(shù)。

２、個(gè)體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的。

3、治療率：非手術(shù)治療95％左右；手術(shù)已達(dá)到85％

左右

張圣道，重癥急性胰腺炎的治療時(shí)機(jī)與療程問題，中華外科雜青島萬杰醫(yī)院

問題一：手術(shù)與非手術(shù)

近十年，主要爭論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握：

?過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)只要有壞死、血性腹水就手術(shù)？

?過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當(dāng)手術(shù)的病人失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)！

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手術(shù)指征：

?手術(shù)主要針對：

急性反應(yīng)期：

除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗

阻者，其它早期（72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能嚴(yán)重障礙，ICU支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。

感染期：

不斷擴(kuò)大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫。

恢復(fù)期：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流。

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SAP問題一：手術(shù)與非手術(shù)

?非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認(rèn)可：

1、通里攻下法：

大黃為主藥的復(fù)方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一

?代表：清胰湯I(xiàn)號

1、2001年第2屆中國消化疾病學(xué)術(shù)周學(xué)術(shù)大會(huì)

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手術(shù)與非手術(shù)

2、攻下逐水法

?甘遂的應(yīng)用：

70年代以來，開始應(yīng)用，甘遂1g,2-3次，保

持大便2-3次/天

呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，2004青島萬杰醫(yī)院

手術(shù)與非手術(shù)

3、益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下)?生脈針+丹參針+柴芩承氣湯

黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003青島萬杰醫(yī)院

手術(shù)與非手術(shù)

4、清胰通腑泄熱消脹法

?重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄?fàn)顟B(tài)(3-5次/天)為度,急性期及感染期應(yīng)用。

?大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮30灌腸

?吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。

?針刺：中脘、下脘、水分、上風(fēng)濕點(diǎn)（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)）

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SAP問題二：腹腔間隔室綜合征

?腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)≥25cmHz0時(shí),就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)

?ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一

“重癥急性胰腺炎診治指南”

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ACS引起相應(yīng)病理改變

?1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。

楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓／腹腔間隔室綜合征的臨床診青島萬杰醫(yī)院

ACS引起相應(yīng)病理改變

?2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減小。

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ACS引起相應(yīng)病理改變

?3．腎臟功能紊亂：ACS導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質(zhì)血癥，其特點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和應(yīng)用利尿劑無明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能

。

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ACS引起相應(yīng)病理改變

?4．對腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。

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如何處理腹腔間隔室綜合征？

?治療原則：及時(shí)、有效的緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。

?腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流必須手術(shù)參與。

?腸道內(nèi)減壓除禁食、胃腸減壓外關(guān)鍵是有效清除腹腔第三間隙內(nèi)積液及積氣內(nèi)，尤其是胃腸內(nèi)。

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甘遂能有效進(jìn)清除胃腸內(nèi)積液及積氣!甘遂:具有強(qiáng)烈的通里攻下、峻下逐水的作用。

“早瀉早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴(yán)重”

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腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認(rèn)識與處理

現(xiàn)代藥理：

促進(jìn)胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增強(qiáng)胃腸功能蠕動(dòng)，腹水吸收，緩解全身中毒癥狀。

呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，2004青島萬杰醫(yī)院

SAP問題三：微循環(huán)障礙

?近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。

FoitzikT，EiblG，HotzHG，eta1．EndothtJll1receptorblockadeinsevereavutepancreatitisleadstosystemicenhancementofmicrocirculation，青島萬杰醫(yī)院

丹參、654-2與微循環(huán)障礙

?丹參、654-2的應(yīng)用

?及時(shí)糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循環(huán)。

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SAP問題四：

EN與TPN

?目前大量試驗(yàn)均提示，在重癥急性胰腺炎治療中，EN與TPN一樣安全且治療費(fèi)用較低，其營養(yǎng)療效不亞于TPN?保護(hù)腸道功能，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)

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腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)與胰腺休息理論違背

?胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相：

?頭相（迷走反射）

?胃相（胃竇擴(kuò)張刺激神經(jīng)反射）

?腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）

?Treitz韌帶以下空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺外分泌增加。

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SAP其它問題：

１、低血容量：腸缺血導(dǎo)致腸道對細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源性細(xì)菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。

２、代謝紊亂：高代謝、高分解、內(nèi)環(huán)境紊亂。

３、MODS４、全身炎癥反應(yīng)綜合癥

美國急性胰腺炎臨床指南

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總結(jié)

SAP是腹部急危重癥，需要：

1、多學(xué)科合作：內(nèi)、外科及|CU醫(yī)師組成的多

學(xué)科診療小組共同參與治療與護(hù)理。

2、病程長、病情復(fù)雜：整個(gè)病程約二到三個(gè)

月，復(fù)雜多變，消耗嚴(yán)重，時(shí)間漫長。