醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 單 位 （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制最新可編輯 word文檔附表14-1-1填表說(shuō)明1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)中清《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專(zhuān)用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫性）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3．附表14-2隸屬關(guān)系；在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4.附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5.附表14-2服務(wù)對(duì)象；填寫(xiě)要求同 4.6.附表14-2法定代理人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填寫(xiě)其法定代理人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表14-3在診療科目代碼前的日內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；末劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。9、附表14-3只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如預(yù)椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。10.附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11.附表14-4-1職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退體人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12.附表14-4-1人員分類(lèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13.附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表 14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 14-4-2管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14．附表14-4--1具有醫(yī)療、教學(xué)或利研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。5．附表14-4-2管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4其他人員：指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。最新可編輯 word文檔附表14-1-217．附表14-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18．附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。19．附表14-6凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。20.附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、末治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21.附表14-6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù) (365天或366天）除所得的商數(shù)。22.附表14-6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為”實(shí)際占用總床日數(shù)“一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出元者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。23．附表14-6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床.不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。24、附表14-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、末產(chǎn)出院，住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25.附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26.附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)27.附表14-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)28.附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。29.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30．附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日最新可編輯 word文檔附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 開(kāi)業(yè)日期登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（ 5）其他（6）股份制（7）股份合作制（ 8）合伙制隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬 （9）其他主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話 傳真 郵政編碼法姓名性別姓名性別定出生年月專(zhuān)業(yè)主專(zhuān)業(yè)代出生年月要表職務(wù)職稱(chēng)負(fù)職稱(chēng)人職務(wù)責(zé)最高學(xué)歷人最高學(xué)歷占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積㎡資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注最新可編輯 word文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（村衛(wèi)生室個(gè)體診所）（請(qǐng)?jiān)诖a下劃“√”）代碼診療科目備注01、預(yù)防保健科02、全科醫(yī)療科03、內(nèi)科04、外科05、婦科06、婦女保健科07、兒科10、眼科11、耳鼻喉科12、口腔科30、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科32、醫(yī)學(xué)影像科32、01.X線診斷專(zhuān)業(yè)32、05.超聲診斷專(zhuān)業(yè)32、06.心電診斷專(zhuān)業(yè)50、中醫(yī)科50、01.內(nèi)科專(zhuān)業(yè)50、02.外科專(zhuān)業(yè)50、10.骨傷科專(zhuān)業(yè)50、11.肛腸科專(zhuān)業(yè)50、13.針灸專(zhuān)業(yè)50、14.推拿專(zhuān)業(yè)52、中西結(jié)合科備注：村衛(wèi)生室個(gè)體診所需同時(shí)提供所申報(bào)科目的執(zhí)業(yè)人員資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)。最新可編輯 word文檔附表14-4-1 人員情況（一）職工總數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生西醫(yī)醫(yī)生中藥人員西藥人員檢驗(yàn)人員

其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤技術(shù)人員數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員放射技術(shù)人員口腔技術(shù)人員其他衛(wèi)技人員研究人員教學(xué)人員

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士其中：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人其中：一技之長(zhǎng)員中醫(yī)學(xué)徒研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教最新可編輯 word文檔附表14-4-2 人員情況（二）管理人員

主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥劑師西藥劑士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱(chēng)人員工程高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員技術(shù)人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員其高級(jí)職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)：他人員工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：最新可編輯 word文檔附表14-5 儀器設(shè)備情況名 稱(chēng) 數(shù)量 名 稱(chēng) 數(shù)量1、伽馬刀 12、腹腔鏡（手術(shù)用）大 2、核磁共振成像儀（ MRI） 13、碎石機(jī)3、全身CT 14、彩色多普勒成像儀型儀器設(shè)備普通設(shè)備

4、頭部CT 15、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）5、鈷-60治療儀 16、血液透析機(jī)6、加速器 17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備7、500mAX光機(jī) 18、PET8、800mAX光機(jī) 19、X刀9、1000mA以上X光機(jī) 20、超高速 CT（UFCT）10、γ- 照相機(jī) 21、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀11、體外循環(huán)機(jī)注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。最新可編輯 word文檔附表14-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況門(mén)診診療急診診療入院出院平均開(kāi)放實(shí)際占用實(shí)際開(kāi)放人次人次人次人次床位數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)服務(wù)出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平均床位使用家庭病床出診人次量總床日數(shù)次數(shù)住院日率（%）（張）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專(zhuān)項(xiàng)集捐貸其收入經(jīng)常性專(zhuān)款收入補(bǔ)助補(bǔ)助資款款它來(lái)源撥款（萬(wàn)元）門(mén)診藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他收入分類(lèi)（萬(wàn)元）住院藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他收入分類(lèi)（萬(wàn)元）人員開(kāi)支支出藥品設(shè)備消耗品大型儀維修其它基本獎(jiǎng)金離退休人購(gòu)置購(gòu)置購(gòu)置器折舊工資補(bǔ)貼員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理應(yīng)用□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其它最新可編輯 word文檔附表14-7 提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、檢驗(yàn)人員意見(jiàn)1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》（）申請(qǐng)校驗(yàn)登記2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）提交文件、證件3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）4、財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)證證明）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代理人年 月 日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日最新可編輯 word文檔附表14-8 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)7、限期改正期間8、違反《條例》、《細(xì)則》和衛(wèi)生部實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理